危重病人護理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量至關(guān)重要

來(lái)源:投稿網(wǎng) 時(shí)間:2022-10-10 10:00:11

危重病人的護理記錄是指護士根據醫生的建議和情況對危重病人住院期間的護理過(guò)程的客觀(guān)記錄，是臨床護理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此外，危重病人的護理記錄表可以直接反映護理質(zhì)量。同時(shí)，它也是倒置的客觀(guān)證據。因此，提高危重病人護理記錄的寫(xiě)作質(zhì)量非常重要。我院屬于基層醫院客觀(guān)上，護士數量短缺，知識水平低，整體素質(zhì)低，護理材料短缺，危重病人護理記錄存在諸多問(wèn)題，質(zhì)量管理尤為困難。針對基層醫院的特點(diǎn)，我院護理部于2007年制定了嚴格的質(zhì)量管理體系，采取多元化的方法，密切關(guān)注危重病人護理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，取得了顯著(zhù)成效。

1.材料及方法。

整改前，對2005年1月至2006年11月600例危重病例進(jìn)行隨機抽查，分析存在的問(wèn)題，對問(wèn)題采取整改措施。整改后，對2007年6月至2009年5月612例危重病例進(jìn)行隨機抽查，組存在的問(wèn)題，進(jìn)行統計分析，統計結果顯示出顯著(zhù)差異。

2.結果。

危重病人護理記錄中存在的各種問(wèn)題在整改后明顯減少(表1)。

分析和對策基層醫院危重病人護理記錄中存在的問(wèn)題。

3.由于缺乏知識，1.疾病觀(guān)察記錄。根據《四川省護理文件》（試行），危重病人和必須仔細觀(guān)察病情的病人每天至少記錄2小時(shí)，夜間記錄4小時(shí)。我院的護理記錄并沒(méi)有反映病例的特殊情況變化，而是反復記錄了常規情況和護理措施，如肺心臟病患者的護理記錄，反復記錄了呼吸道通暢、持續吸氧、持續心電圖監測等，沒(méi)有關(guān)于心肺功能的描述。主要原因是護士的專(zhuān)業(yè)知識

3.記錄2。護理記錄的內容與診斷記錄以及醫生的建議。護士不根據診斷、醫生的建議和檢查結果檢查病情，詢(xún)問(wèn)病情不詳細，醫患之間缺乏溝通。例如，一例消化道出血的診斷，以及消化道出血的相關(guān)內容，如便血和嘔血。

3.對特殊藥物缺乏效果的觀(guān)察和記錄，如心衰病，靜脈推注去乙苷，無(wú)推注后心率觀(guān)察記錄，反映了護士的治療、護理過(guò)程，

3.手術(shù)后，由于缺乏完整的腹部觀(guān)察記錄，基本的情況觀(guān)察記錄不全面，轉移病人沒(méi)有交接記錄。例如，腹痛患者的護理記錄只記錄了患者抱怨腹痛，而沒(méi)有腹痛的性質(zhì)體征檢查結果。給予止痛劑后，疼痛是否會(huì )緩解。轉移手術(shù)，沒(méi)有原因和疾病變化的動(dòng)態(tài)觀(guān)察記錄，只有按照醫生的建議轉移到手術(shù)部門(mén)的簡(jiǎn)單記錄，手術(shù)部門(mén)接受疾病記錄，送到手術(shù)。主要的護士缺乏，

3.關(guān)閉模式不準確，客觀(guān)糊的主語(yǔ)言，語(yǔ)言描述缺乏準確性，如骨折肢體的觀(guān)察記錄為受影響肢體的血液循環(huán)良好。良好、一般、較差等都是無(wú)法衡量的語(yǔ)言，準確的記錄方法應如實(shí)描述反映肢體循環(huán)和感覺(jué)的5P征。一些護士嚴重缺乏責任感，在記錄前沒(méi)有觀(guān)察到自己的情況，盲目復制上一班的記錄，導致病情變化與醫生的記錄不一致。

3.缺乏記錄、涂抹、粘現象主要原因，護士處于繁重的護理工作中，各種護士都要占用大量的時(shí)間和精力，再加上部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作粗心大意，經(jīng)常出現涂抹、粘貼、刮擦等現象。

4.對策。

4.加強護士法律教育，加強護士法律教育，提高每位護士的法律意識。根據存在的問(wèn)題，組織全院護士學(xué)習《醫療事故處理條例》、《四川省護理文件規范（試行）》和《醫院護士管理規范》，使每位護士都認識到證據倒置的本質(zhì)、護理記錄的法律效力和醫療糾紛中護理記錄缺陷的法律責任。

4.學(xué)習護理部每月組織全院護士學(xué)習護理文件書(shū)寫(xiě)規范、專(zhuān)業(yè)理論知識和考試，對考試不合格的人員進(jìn)行再培訓，然后考試合格?？剖颐吭陆M織護士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習和考試，然后派人到三級醫院學(xué)習，回院后講課。鼓勵參加各種形式的繼續教育和學(xué)習。

4.結合護士和強化護理文件進(jìn)行質(zhì)量控制。醫院兩級護理質(zhì)量控制人員檢查護理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，實(shí)施環(huán)節質(zhì)量與最終質(zhì)量控制相結合?？剖屹|(zhì)量控制人員每周對本科運行病歷進(jìn)行一次質(zhì)量控制，每月對所有未完成的病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，分析存在的問(wèn)題科室，提出整改措施。護理部定期、不定期檢查科室運行病歷，并在晨會(huì )上對存在的問(wèn)題進(jìn)行評論。從未抽查病歷，分析存在的問(wèn)題，責令整改形式

護理部對反復出現的問(wèn)題給予經(jīng)濟處罰，起到警示作用。

4.使用表格式護理記錄，可以大大減輕護士的寫(xiě)作負擔，減少護士的工作量。并可避免重點(diǎn)觀(guān)察項目的遺漏，減少記錄偏差。

根據各部門(mén)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制作專(zhuān)業(yè)危重病人的護理記錄表。將常規病情觀(guān)察項目、專(zhuān)業(yè)病人觀(guān)察項目、常規護理措施制作成表格，并通過(guò)檢查和填寫(xiě)數字進(jìn)行記錄。如神經(jīng)外科護理記錄單設置以下表格：生命體征、神志、瞳孔、格拉斯哥得分、進(jìn)出液量、腦室排水、翻身。

5.討論。

護理文件書(shū)寫(xiě)是醫院護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節，從入院到出院、療效、護理措施、健康指導動(dòng)態(tài)觀(guān)察和詳細記錄，護理措施效果評價(jià)，不僅為臨床調整診療計劃提供參考，而且可能在法律事件中發(fā)揮重要依據。這就要求護理文件的真實(shí)性、客觀(guān)性、準確性和及時(shí)性。只有符合要求的護理記錄才能在證據倒置中提供強有力的證據。通過(guò)加強護理質(zhì)量控制管理，在護理質(zhì)量控制的上層，病房護士長(cháng)質(zhì)量控制操作病歷和無(wú)病歷，組織質(zhì)量控制人員分析存在的問(wèn)題，再次組織部門(mén)護士分析存在的問(wèn)題，學(xué)習四川省護理文件書(shū)寫(xiě)規范（試行）和專(zhuān)業(yè)理論知識。護理部定期、不定期抽查運行病歷和無(wú)病歷，分析存在的問(wèn)題，提出整改措施，加強培訓，對重復問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)濟處罰。根據專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定了危重病人護理記錄表，大大減輕了護士的寫(xiě)作負擔，減少了護士的工作量，避免了重點(diǎn)觀(guān)察項目的遺漏，減少了記錄偏差。采用上述方法提高我院危重病人護理記錄質(zhì)量，提高我院整體護理水平，減少護理糾紛的發(fā)生。