關(guān)于糖尿病低血糖癥的發(fā)病特點(diǎn)及預防

【摘要】糖尿病的急、慢性并發(fā)癥均嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，所以在醫務(wù)人員和糖尿病患者都努力使血糖值能達到理想水平的同時(shí)，也出現了不可避免的低血糖反應。筆者體會(huì )到，低血糖發(fā)生的次數越多，低血糖的癥狀越不典型，即使使用結晶鋅胰島素(ZI)類(lèi)短效胰島素，也沒(méi)有明顯的腎上腺素分泌增多的表現，而且精神異常癥狀很短暫，即可迅速陷入深昏迷(或因為病程長(cháng)，有植物神經(jīng)病變，所以交感神經(jīng)沒(méi)有反應)。事實(shí)上，由于低血糖的危害性才使得糖尿病的治療變得較為困難。

【關(guān)鍵詞】糖尿病 低血糖 健康教育

低血糖的臨床表現可因不同的病因、血糖下降程度和速度、個(gè)體反應性和耐受性而表現多樣化。當糖尿病患者血糖快速下降時(shí)，首當其沖的是大腦皮質(zhì)受抑制，出現意識朦朧、定向能力與識別能力喪失及言語(yǔ)不清；當皮質(zhì)下受抑制時(shí)，產(chǎn)生躁動(dòng)不安、心動(dòng)過(guò)速及瞳孔散大; 當累及中腦時(shí)，出現陣發(fā)性驚厥，并很快陷入低血糖昏迷。有些患者，特別是不穩定型及幼年型糖尿病患者，或胰島素過(guò)量者，低血糖反應不易自行緩解，且呈現惡性的低血糖反應癥狀，加急性精神病或癲癇樣抽搐及迅速進(jìn)入嚴重昏迷狀態(tài)。

1低血糖的臨床表現

1.1 交感神經(jīng)興奮的表現

因大量腎上腺素的釋放，可出現心慌、出汗、饑餓、手抖、視物模糊、面色蒼白、軟弱無(wú)力、肢涼震顫、血壓輕度升高等癥狀。

1.2 中樞神經(jīng)系統癥狀

葡萄糖為腦部的主要能源，一旦低血糖發(fā)生即可出現腦功能障礙癥狀，包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、錐體束征陽(yáng)性、意識障礙、直至昏迷。

1.3 部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后會(huì )出現無(wú)警覺(jué)性低血糖癥，患者無(wú)心慌、出汗、視物模糊、饑餓、無(wú)力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續時(shí)間長(cháng)（一般可達6小時(shí)），另外，癥狀嚴重的低血糖可導致中樞神經(jīng)系統不可逆轉的損害。

2低血糖的診斷標準

2.1 對具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標準可能有較大的差異、癥狀與血糖值可能不同步。當血糖小于2.8mmol/L，可以診斷為低血糖癥。但絕大多數健康人在血糖低于2.5mmoL/L時(shí)發(fā)生神經(jīng)低血糖 而有些婦女和兒童在血糖低2.5mmol/L時(shí)并無(wú)任何癥狀，相反，合并廣泛動(dòng)脈硬化的老年人可能在血糖降至3.33mmol/L時(shí)即發(fā)生神經(jīng)低血糖。

2.2 一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著(zhù)減輕。

3低血糖癥的分類(lèi)

3．1反應性低血糖

少數2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，可出現反應性低血糖，大多發(fā)生在餐后4～5小時(shí)，尤以單純進(jìn)食碳水化合物時(shí)為著(zhù)。

3．2藥物性低血糖

糖尿病患者最常見(jiàn)的低血糖癥與藥物治療不當有關(guān)。胰島素治療中低血糖癥常見(jiàn)；口服降糖藥物中磺脲類(lèi)藥物主要刺激胰島素分泌，故各種磺脲類(lèi)藥物用法不當時(shí)均可導致低血糖癥的發(fā)生。

4 糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因

4．1 胰島素使用不當或過(guò)量

胰島素治療是控制高血糖的最有效手段之一，而胰島素注射過(guò)量或劑型選擇不當很容易發(fā)生低血糖現象。長(cháng)效胰島素類(lèi)似物與中效胰島素相比，可以有效減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險。

4．2 口服降糖藥物使用不當

在口服降血糖藥物中磺脲類(lèi)藥物的作用較強且半衰期長(cháng)，作用持久，代謝緩慢，易發(fā)生低血糖。尤其多見(jiàn)于肝、腎功能不全和老年患者，并有可能在停藥后低血糖仍反復發(fā)作。

4．3 飲食不規律或應激狀態(tài)時(shí)未及時(shí)調整治療方案

食物攝入不足或機體各種應激狀態(tài)下如感染、手術(shù)、創(chuàng )傷等或精神應激常導致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應激狀態(tài)緩解或消除 胰島素劑量未及時(shí)調整而發(fā)生低血糖。

4．4 過(guò)量運動(dòng)

糖尿病患者錯誤的選擇運動(dòng)時(shí)間如空腹、餐前運動(dòng)或運動(dòng)量過(guò)大時(shí)未能及時(shí)增加飲食量或減少降糖藥物劑量。尤其當胰島素注射在運動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，可明顯促進(jìn)胰島素吸收，增加低血糖的風(fēng)險。

4.5 糖尿病胃癱瘓

由于糖尿病自主神經(jīng)病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反復發(fā)生餐后低血糖；

4.6 腎功能減退

導致對胰島素滅活和清除減少和降糖藥物的清除率降低可發(fā)生低血糖。

4.7 飲酒過(guò)量

酒精有抑制肝糖原分解及異生作用，同時(shí)可增強胰島素的降糖作用，過(guò)量飲酒可增加低血糖的發(fā)生率。

4.8 使用鎮靜藥物

由于鎮靜、安眠類(lèi)藥物可能加重腦垂體前葉功能減退的癥狀，使升血糖激素分泌進(jìn)一步減少，導致低血糖。

4.9 使用磺脲類(lèi)藥物治療時(shí)可能與其它藥物發(fā)生作用

如水楊酸類(lèi)、磺胺、β-受體阻滯劑等可通過(guò)減弱葡萄糖異生，降低磺脲與血漿蛋白結合，降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機制，增強磺脲類(lèi)藥物的降血糖效應而致低血糖。 4.10 糖尿病妊娠婦女在分娩結束后及在進(jìn)行哺乳時(shí)易發(fā)生低血糖反應

5 低血糖及一些需要注意的問(wèn)題

5．1 夜間發(fā)生的低血糖

夜間血糖監測發(fā)現，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持數小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可能導致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0～7.0mmol/L，則表明患者有可能在睡前需要加餐。

5．2 “Somogyi”效應

患者在夜間發(fā)生低血糖，因在睡眠中未能察覺(jué)，繼而在第二天早晨出現嚴重的高血糖。原因為低血糖后拮抗激素的分泌反應，導致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F象” 即患者夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖的發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現高血糖，其機制可能為皮質(zhì)醇、生長(cháng)激素等對抗激素分泌增多所致。

5．3 早期糖尿病性反應性低血糖

多見(jiàn)于超重或肥胖的2型糖尿病患者發(fā)病的早期，β細胞早期分泌反應遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激β細胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食4～5小時(shí)出現低血糖反應。

5．4 無(wú)意識性低血糖

1型糖尿病患者病程超過(guò)20年后，有50%的患者可以出現無(wú)意識性低血糖。嚴格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無(wú)意識性低血糖的發(fā)生。當糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)也容易發(fā)生反復的低血糖。

6 低血糖的預防 6．1 加強健康宣教，對病人及家屬做糖尿病相關(guān)知識的教育，以便于及早發(fā)現病情變化、及早診治，減少危害。

6．2 要明確告知正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的可能性。讓患者了解在降糖治療中，需要經(jīng)常監測血糖?？诜堤撬幖耙葝u素的使用，要在醫生的指導下適當調整藥物劑量。同時(shí)在治療的過(guò)程中如出現特殊情況也應調整藥物劑量，如出現腹瀉、進(jìn)食減少等等。

6．3 初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開(kāi)始，然后根據血糖水平逐步調整藥物的劑量。

6．4 飲食要規律，養成良好的生活習慣，飲食定時(shí)定量，保持每日基本穩定的攝食量。如食欲不佳或體力活動(dòng)增加時(shí)應及時(shí)調整藥量，出現其他合并癥時(shí)要及時(shí)就診。

6．5 慎用鎮靜類(lèi)藥物及減少飲酒，對于血糖控制不良，正在服用降糖藥物或注射胰島素的病人，原則上應禁止飲酒。

6．6 運動(dòng)可使糖尿病病人血糖降低，提高胰島素的敏感性，改善精神面貌等。但是對于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，主張中、輕度的運動(dòng)方式。劇烈運動(dòng)可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運動(dòng)或體力活動(dòng)增加時(shí)應及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。

6．7 自我血糖監測能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。對于夜間易發(fā)生低血糖的患者，睡前應監測血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對于無(wú)癥狀地低血糖患者應加強血糖監測，及時(shí)降低胰島素的劑量，調整飲食和運動(dòng)治療方案。

總之，低血糖時(shí)體內對抗胰島素的激素如胰高血糖素、生長(cháng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素等分泌顯著(zhù)升高。因而每次低血糖后，血糖升高，尿糖增多，可導致糖尿病病情加重。嚴重的低血糖和低血糖昏迷，可造成神經(jīng)系統的損害，如不及時(shí)進(jìn)行搶救治療，可導致嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。因此，應加強對糖尿病患者的健康教育，使其對低血糖癥的預防及早期識別充分認識，從而提高廣大糖尿病患者的生活質(zhì)量。