糖尿病腦梗死二級預防依從性的分析

【摘要】目的 了解糖尿病腦梗死患者二級預防藥物及行為修正的依從性現狀，分析其影響因素。方法 調查2010年1月-2012年5月入住我院神經(jīng)內科符合入組標準的連續住院的糖尿病腦梗死患者住院期間及出院90天后對二級預防用藥的治療符合率。結果 100例糖尿病腦梗死患者住院期間服用降壓、降糖、他汀類(lèi)藥物治療比例分別為100%、99%、94%，完成90天隨訪(fǎng)，其比例分別為56%、64%、54%。結論 醫生應關(guān)注有明確循證醫學(xué)依據的二級預防藥物及行為修正的依從性，并采取行之有效的措施，提高患者藥物治療及行為修正的依從性。

在我國存活的腦卒中患者達600萬(wàn)一700萬(wàn)。缺血性腦卒中占所有型腦卒中85％左右，缺血性腦卒中患者糖類(lèi)尿病(Diabetes MeIIitus，DM)的患病率為20％～45％。糖尿病和腦卒中的發(fā)病有關(guān)，是腦血管疾病發(fā)生的一個(gè)重要危險因素。大量的流行病學(xué)研究顯示【1-2】．糖尿病患者的腦血管病發(fā)生率和病死率顯著(zhù)高于非糖尿病患者。隨著(zhù)糖尿病患者的逐年增多，糖尿病合并腦卒中已成為臨床一大課題。如何預防和治療糖尿病腦卒中的發(fā)生．降低糖尿病合并腦卒中的致殘率和病死率成為臨床上所面臨的難題。腦卒中二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險和降低致殘率，干預危險因素是腦卒中二級預防的重要手段，盡管有許多針對卒中預防，卒中復發(fā)仍很常見(jiàn)，既往腦血管病史患者是最高危的人群，啟動(dòng)有效的二級預防策略需要盡早實(shí)施，經(jīng)常檢測檢查并堅持長(cháng)期應用，否則會(huì )顯著(zhù)影響卒中預防的效果。本研究旨在了解糖尿病腦梗塞患者包括控制血壓、治療糖尿病、對于有明確循證醫學(xué)依據的二級預防藥物使用率及行為修正率并對其進(jìn)行90天隨訪(fǎng)。

1 對象與方法

1.1對象

1病例選擇：2010年1月-2012年05月入住我院神經(jīng)內科符合入組標準的糖尿病腦梗塞患者。糖尿病診斷采用1999年WHO、IDF公布，同年得到中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)會(huì )等認同的診斷標準，患者均為2型糖尿病。糖尿病史2．5一13年。分別使用過(guò)雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖平)及胰島素[普通胰島素，中短效混合胰島素(諾和靈30R)，中效胰島素(諾和靈N)]降血糖治療?？崭寡?．2～15．5 mmoL／L，平均7．8 mmol／L，餐后2 h血糖6．0～27．2 mmoL／L，平均15．5 mmol／L。血壓診斷按1998年第七屆世界衛生組織／國際高血壓聯(lián)盟和1999年lO月《中國高血壓防治指南》的標準，即：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg。腦梗死患者符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì )議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中缺血性腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；發(fā)病在1月以?xún)?，年齡在40歲以上，同時(shí)排除不能配合完成研究者。

1.2入組標準

年齡大于等于40歲腦梗塞合并糖尿病患者，曾確診糖尿病或未曾確診但入院時(shí)FPG（或2hPG）和糖化血紅蛋白均增高達到糖尿病診斷標準，腦梗塞發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月內，臨床診斷腦梗塞包括1、各種原因所致突發(fā)局灶性缺血性神經(jīng)功能缺損；2、神經(jīng)功能缺損大于24小時(shí)。能定期隨訪(fǎng)者。

1.3 排除標準

妊娠，無(wú)癥狀和局灶體征的靜止性腦梗塞，靜脈系統梗死，除動(dòng)脈粥樣硬化以外其他原因的缺血性卒中，如心源性卒中，高凝狀態(tài)，血管內膜剝脫，腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死，癲癇及發(fā)病時(shí)有嚴重的威脅生命的疾?。ㄐ姆胃位蚰I臟功能衰竭、血液系統疾病、惡性腫瘤等），格拉斯哥昏迷評分（GCS）小于4分，住院期間死亡，估計不能完成隨訪(fǎng)者，拒絕參與調查者。

2 方法

2.1 本研究為回顧性調查，并隨訪(fǎng)出院90天。

2.2 設計、實(shí)施、評估者：所有參加調查者均為臨床醫師，并在調查前被進(jìn)行統一培訓，規范時(shí)間、方式和標準。

2.3 調查方法：在住院治療期間及出院90天后，在門(mén)診隨訪(fǎng)藥物及行為修正的情況。對不能在出院90天進(jìn)行隨診的患者，可進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

3 統計學(xué)處理

所有資料由第三方資料錄入人員負責檢查，收集，并進(jìn)行統一整理。錄入計算機并進(jìn)行核對，SPSS11.5統計軟件處理，依從性分析采用卡方檢驗。統計分析的重點(diǎn)在：在住院時(shí)及出院90天時(shí)患者接受藥物干預治療的比例、復發(fā)例數、以及改善生活方式、體重指數達標、血糖達標的比例及依從性分析。

4 結果

4.1 住院情況

1基線(xiàn)情況 連續入組符合標準的患者共100例（失訪(fǎng)率15%），平均年齡（61±11）歲。男48例，占48%，女52例，占52%，小學(xué)及以下文化程度者19例，占19%，初中及以上者81例，占81%，自費患者17例，占17%，非自費患者83例，占83%。既往高血壓患者54例，占54%，脂代謝異常49例，占49%，冠心病39例，占39%，外周血管病12例，占12%，糖尿病84例，占84%，吸煙54例，占54%，卒中26例，占26%，TIA12例，占12%，新診斷糖尿病16例，占16%。

2二級預防用藥情況:應用抗血小板聚集藥95例（95%），監測血脂94例（94%），應用他汀藥物94例（94%），ＬＤＬ小于２.６ｍｍｏｌ／Ｌ者13例（13％），ＡＣＥＩ、CCB／ＡＲＢ藥物54例（100％），血壓達標53例（98%），應用降糖藥物99例（99%），監測血糖97例（97％），血糖達標96例（96％）。

３腦血管狹窄情況：有腦供血動(dòng)脈狹窄的患者46例，占46％，無(wú)腦供血動(dòng)脈狹窄患者38例，占38％，不詳16例，占16％，腦血管狹窄行腦血管造影8例，占21％。

４行為修正情況：住院戒煙66％，戒煙指導81％，鍛煉指導62％，ＢＭＩ達標43％。

5 出院９０天隨訪(fǎng)情況

出院９０天完整隨訪(fǎng)者共有85例，新發(fā)血管事件5例，占5％。

5.1 基本情況：平均年齡（62±11歲），男43例，占51%，女42例，占49%，小學(xué)文化及以下文化程度10例，占12%，初中及以上者75例，占88%，自費患者10例，占12%，非自費患者75例，占88%。

5.2 二級預防用藥情況：堅持規律服抗栓藥物61例（71%），未服用（20%），間斷服用5%，不詳4%，接受他汀藥物46例（54%），其中規律服用他汀43%，未服用43%，間斷服用10%，不詳3%。LDL﹤2.6mmol/L者65例（76%），監測血脂23%，使用ACEI/ARB藥物30例，占使用降壓藥物56%。堅持降糖藥物應用54例，占64%，未用藥31例，占36%，監測血糖21例，占25%，血糖達標50例 ，占59%。

1. 出院90天行為修正情況：戒煙患者45%，戒煙指導63%，鍛煉指導51%，BMI達標32%。

4復發(fā)情況：入組患者出院90天隨訪(fǎng)時(shí)共有7例患者出現血管事件，其中腦梗死3例，TIA3例，心肌梗死1例。 討論

糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素。糖尿病患發(fā)生急性腦血管疾病的危險性是非糖尿病患者的3倍【3】，約占2型糖尿病患者死亡原因的10％一15％。Capes等人對33個(gè)卒中后高血糖的研究進(jìn)行系統評價(jià)【4】，發(fā)現入院時(shí)存在高血糖的卒中患者預后較差，高血糖組的30天病死率是血糖正常組的3．28倍。幾項溶栓試驗結果的分析也顯示高血糖會(huì )增加溶栓后出血率，這種不利影響與采用的溶栓藥物種類(lèi)無(wú)關(guān)。美國腦卒中二級預防指南也建議，合并糖尿病的缺血性腦卒中患者通過(guò)控制血糖來(lái)減少微血管病變和大血管病變的發(fā)生。中國卒中指南2010推薦：①糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc<6．5％，但對于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能增加病死率(I級推薦，A級證據)。②糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)在降低心腦血管事件方面獲益明顯(I級推薦，A級證據)，血壓控制在130／80mmHg以下，在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(I級推薦，A級證據)。

血糖控制能夠降低微血管病變(腎病、視網(wǎng)膜和周?chē)窠?jīng)病)的發(fā)生，但對預防大血管病變(如腦卒中)發(fā)生的資料有限【5】。PROactiv試驗是1項前瞻性隨機雙盲對照試驗【6】，納入5238例患有糖尿病伴大血管病變的患者，其中984例有腦卒中史，隨機給予匹格列酮 (pioglitazone) 486例或安慰劑498例，亞組分析顯示匹格列酮能降低腦卒中復發(fā)的風(fēng)險。然而專(zhuān)門(mén)針對糖尿病的腦卒中二級預防試驗尚屬空白，且支持糖尿病作為腦卒中復發(fā)的危險因素的證據也有限。即便如此，美國腦卒中二級預防指南仍建議合并糖尿病的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者通過(guò)控制血糖來(lái)減少微血管病變(I類(lèi)證據，A級推薦)和大血管病變(Ib類(lèi)證據，B級推薦)的發(fā)生【5】。

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是迄今為止規模最大、隨訪(fǎng)時(shí)間最長(cháng)、針對2型糖尿病設計的前瞻性隨機對照試驗研究，明確了強化血糖控制能夠減少糖尿病患者大小血管的并發(fā)癥發(fā)生率，減少與糖尿病相關(guān)的各種事件的發(fā)生率。采取多種措施控制高血糖、高血壓、血脂異常和微量白蛋白尿等強化治療，能降低心血管事件風(fēng)險。對隨機試驗資料的分析提示，隨著(zhù)血糖逐漸控制而達到正常水平，血管事件的發(fā)生率也持續下降。美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)【7】推薦飲食、運動(dòng)、口服降糖藥和應用胰島素來(lái)控制血糖。

在英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)試驗中，接受二甲雙胍強化治療的患者除了降低42％的糖尿病相關(guān)死亡外，還可降低39％的心肌梗死風(fēng)險和4l％的腦卒中風(fēng)險【8】。二甲雙胍可以減輕體重，改善胰島素敏感性，而發(fā)生低血糖及乳酸酸中毒的風(fēng)險很低。因此，早預防、早診斷和早治療是治療糖尿病合并腦卒中的有效辦法，嚴格控制血糖，積極采取降壓、調脂、降尿酸及纖維蛋白原等綜合措施，可改善糖尿病合并腦卒中患者的預后，降低致殘率和病死率。

本研究中糖尿病腦梗死二級預防在臨床實(shí)踐操作中仍存在差距，本研究表明，住院期間有高血壓、糖尿病、血脂異常的患者基本能按指南要求得到相關(guān)藥物治療，但出院90天隨訪(fǎng)服用降糖、降脂、降壓及抗栓藥物比例分別為64% 、54% 、56%，未監測血糖比例為75%，血糖達標59%。出現血管事件的7例患者中未堅持服用二級預防藥物比例較大。從患者角度來(lái)看，出院后未堅持用藥有部分患者憑感覺(jué)服藥，有部分患者是醫生未建議用藥，部分患者擔心藥物副作用而自行停藥，部分患者因經(jīng)濟拮據停藥，可以看出醫師在卒中二級預防中起主導作用，應充分發(fā)揮自身作用。腦卒中的二級預防不僅在藥物治療方面，更應重視病人及家屬的健康教育，使他們認識到卒中及危險因素的危害，通過(guò)家訪(fǎng)與常規電話(huà)回訪(fǎng)相結合的健康干預方式，能提高病人遵醫行為。應繼續加強專(zhuān)科醫師的培訓與教育，同時(shí)給予患者更好的健康知識教育，提高患者對糖尿病與心腦血管疾病相關(guān)知識的普及，以及血糖升高造成心腦血管事件的重視程度，從而提高二級預防的依從性。

[1]Kenny sJ，Auben RE．Geiss Ls．Diabete8 in Ame^ca【M】．5 edition．Bethesda．MD：NIH．2005

[2]IIeIgason CM．Blood glucose and stroke.【J】．stroke．1998．19(8):1049一1053

[3] 楚長(cháng)彪，賈建平．再談缺血性腦卒中的二級預防[J]．醫學(xué)與哲學(xué)，2008，29(10)：23—26

[4]劉鷗，謝鵬，主編．神經(jīng)內科學(xué)[M]．第1版．北京：人民衛

生出版社，2008：51—80

[5]Sacco RL，Adams R，Albers G，et al. Guidelines for prevention

of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack;a statement for healthcare professionals from American Heart Association/American Stroke Association

Council on stroke：co –sponsored by the Council of Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke， 2006，37：577-617

[6]Wilcox R，Bousser MG，Betteridge DJ，et al. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previou stroke:results from PROactive(PROspectivep ioglitAzone Clinical TrialI In macroVascular Events 04).S troke，2007，38：865-873

[7]American DiabetesAssociation.ADAclinical practice

recommend ations [J ].Diabete，Care，2004，27:S1一S143

[8] Adler AI，Stratton IM，Nei HA，et aL Association of systolic blood pressure with macrovaseular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 36)：prospective Observational study[J]．BMJ，2000：321：412