關(guān)于快通道麻醉方法應用于嬰兒先心病矯治術(shù)60例

作者：侯立朝熊利澤李萌萌陳敏白曉光

【關(guān)鍵詞】 麻醉/方法 關(guān)鍵詞: 麻醉/方法;先心病;手術(shù);拔管;嬰兒 摘 要:目的 觀(guān)察快通道麻醉方法在嬰兒先心病矯治手術(shù)中的應用. 方法 60例（年齡1mo～1a）擬接受先心病矯治手術(shù)的患兒，均采用小劑量芬太尼-異氟醚復合麻醉.觀(guān)察圍術(shù)期循環(huán)指標的變化及麻醉用藥情況，患者術(shù)畢蘇醒及拔管時(shí)間，術(shù)后轉歸等. 結果 所有患兒的平均動(dòng)脈壓、心率及中心靜脈壓在誘導后、手術(shù)開(kāi)始前、劈胸骨后、轉機前、停機后、手術(shù)結束時(shí)、入ICU后均沒(méi)有顯著(zhù)改變.60例患兒中有16例術(shù)后拔管時(shí)間小于或等于3h，其ICU監護時(shí)間為（40±12）h;另有30例患兒術(shù)后拔管時(shí)間在3～18h之間，其ICU監護時(shí)間（69±36）h明顯延長(cháng)（與小于或等于3h組比較，P<0.05）;其余14例患兒術(shù)后拔管時(shí)間大于18h，其ICU監護時(shí)間（147±90）h進(jìn)一步延長(cháng)（與前兩組比較，P<0.01）. 結論 小劑量芬太尼-異氟醚復合麻醉可以應用于嬰兒先心病矯治手術(shù)，能在圍術(shù)期維持循環(huán)穩定，為手術(shù)創(chuàng )造良好條件，有利于盡早拔管，并使縮短ICU監護時(shí)間成為可能. Keywords:anesthesia-methods;congenital heart diseases;operations;extubation;infant Abstract:AIM To evaluate the feasibility of fast-track car-diac anesthesia applied to the patients undergoing scheduled corrective operation of congenital heart diseases（CHD）.METHODS 17patients scheduled for corrective operationof CHD under combined anesthesia with a small-dose-fen-tanyl and isoflurane were studied.Cardiovascular parame-ters，usage of anesthetics，postoperative recovery and extu-bation time were observed.RESULTS Mean arterial blood pressure，heart rate and central venous pressure had no sig-nificant changes among postinduction，pre-operation，post-sternotomy，before extracorporal bypass，after extracorporal bypass，end of operation and after arriving ICU in all patients（P>0.05when compared with each other）.Of60patients，there were16ones with extubation time≤3hours，whose stay in ICU was40±12hours;and30ones with extubation time>3hours but≤18hours，had longer ICU stay（69±36hours）than that in patients with extubation time≤3hours（P<0.05）;the remaining14ones with extubation time>18hours，had ICU stay of147±90hours，which was longer than that of the former two groups（P<0.01）.CONCLU┐SION Fast-track cardiac anesthesia with combined anesthe-sia of a small-dose-fentanyl and isoflurane could be applied to children（≤1years）undergoing CHD corrective operation，which could provide stable cardiovascular status during the period of anesthesia and operation，and facilitate earlier extu-bation and earlier discharge from ICU after operation. 0 引言 傳統的心血管手術(shù)麻醉主要依賴(lài)大劑量阿片類(lèi)藥物的使用.但大劑量芬太尼麻醉術(shù)后蘇醒慢、拔管晚，延長(cháng)了心臟外科手術(shù)后患者ICU監護時(shí)間，增加患者及其家屬的經(jīng)濟負擔.這與當代麻醉的發(fā)展趨勢不相吻合.為此，人們探索出一種快通道（fast-track）心臟麻醉技術(shù).近期，我院用小劑量芬太尼-異氟醚復合，設計出快通道麻醉技術(shù)應用于嬰兒先心病矯治手術(shù)，取得了良好的效果. 1 對象和方法 1.1 對象 患兒60（男50，女10）例.年齡1mo～1a（平均8.6mo），體質(zhì)量3.2～14（平均7.08）kg.心功能Ⅱ級49例，Ⅲ級11例.術(shù)前診斷:法樂(lè )四聯(lián)癥6例，法樂(lè )四聯(lián)癥合并動(dòng)脈導管未閉1例，法樂(lè )三聯(lián)癥3例，單純室間隔缺損33例，室間隔缺損合并房間隔缺損6例，室間隔缺損合并房間隔缺損合并動(dòng)脈導管未閉4例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導管未閉4例，復雜先心3例. 1.2 方法 ①麻醉誘導:肌注氯胺酮4～8mg?kg-1 ，魯米那鈉0.01mg?kg-1 ;待患兒意識消失后，給予脈搏氧飽和度監測和心電圖監測，建立靜脈輸液通道和有創(chuàng )動(dòng)脈血壓監測;靜注芬太尼5μg?kg-1 ，哌庫溴銨0.1mg?kg-1 ，或（和）安定0.2～0.4mg?kg-1 或咪唑安定0.1～0.2mg?kg1 或異丙酚1～2mg?kg-1 ;面罩緊閉加壓通氣，純氧去氮后行氣管內插管，機械通氣（Vt:10～12mL?kg-1 ，f:30～40次?min-1 ，I∶E=1∶2）.誘導插管完成后行頸內靜脈穿刺置入雙腔管.②麻醉維持:插管后即開(kāi)始吸入異氟醚維持麻醉直至體外循環(huán)前，切皮前靜脈給予芬太尼5μg?kg-1 ;轉機開(kāi)始、主動(dòng)脈阻閉后，靜脈給予安定或咪唑安定0.1mg?kg-1 ，芬太尼5μg?kg-1 維持麻醉;主動(dòng)脈阻閉開(kāi)放后繼續吸入異氟醚維持麻醉;肌松藥按需追加初次量的1/3～1/2;縫合皮下時(shí)停用異氟醚.③生命體征監測:使用惠普循環(huán)監護儀持續監測有創(chuàng )動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及心電圖、脈搏氧飽和度，監測鼻咽溫.④體外循環(huán):應用Minntech膜式氧合器、Medronic動(dòng)脈過(guò)濾器，常溫下全晶體預充灌注溫度32℃～35℃;灌注流量2.4L?min-1 ?m-2 ，灌注壓力6.6～10.6kPa;心肌保護常規用4℃晶體液灌注;肝素2.5mg?kg-1 ，使用前應用抑肽酶.停機后，以肝素:魚(yú)精蛋白為1∶1.5中和.⑤觀(guān)察指標:除記錄上述生命體征監測指標外，還記錄麻醉用藥處理情況、輸液量及尿量、手術(shù)及體外循環(huán)情況，手術(shù)結束后蘇醒及拔管時(shí)間，術(shù)后轉歸等.安全拔管標準:①患者意識清醒;②體溫恢復、血流動(dòng)力學(xué)穩定;③沒(méi)有活動(dòng)性出血;④自主呼吸功能已完全恢復［1］ . 統計學(xué)處理:所有數據以x ±s表示.進(jìn)行t檢驗和方差分析. 2 結果 2.1 麻醉 所有患兒均以上述方案進(jìn)行麻醉誘導和維持.48例患兒采用經(jīng)鼻氣管內插管，12例采用經(jīng)口氣管內插管. 2.2 手術(shù)情況 本組手術(shù)時(shí)間（163.9±70.0）min，轉機時(shí)間（78.4±59.9）min，升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間（32.0±12.6）min;術(shù)中出血量（97.0±54.5）mL，尿量（288.0±150.3）mL，輸入乳酸林格液（291.1±138.7）mL，紅細胞或（和）血漿（206.0±130.0）mL;術(shù)畢存液量（97.4±131.0）mL. 2.3 麻醉手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及體溫變化 全麻誘導后，僅轉機前、停機后的平均動(dòng)脈壓（MAP）較誘導前 稍有下降（P<0.05），其余各時(shí)點(diǎn)均無(wú)明顯變化;各時(shí)點(diǎn)的心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）變化不顯著(zhù);各時(shí)點(diǎn)的體溫測定值與誘導前比較均無(wú)顯著(zhù)差異.所有患兒的SpO2 在麻醉后幾個(gè)時(shí)點(diǎn)均維持在100%（Tab1）. 表1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及體溫的變化略 2.4 術(shù)畢蘇醒、拔管、ICU監護及住院時(shí)間 60例患兒中有16例術(shù)后拔管時(shí)間小于或等于3h，其ICU監護時(shí)間為（40±12）h;另有30例患兒術(shù)后拔管時(shí)間在3～18h之間，其ICU監護時(shí)間（69±36）h明顯延長(cháng)（與小于或等于3h組比較，P<0.05）;其余14例患兒術(shù)后拔管時(shí)間大于18h，其ICU監護時(shí)間（147±90）h進(jìn)一步延長(cháng)（與前兩組比較，P<0.01）.3組患兒的住院時(shí)間無(wú)顯著(zhù)性差異（Tab2）. 表2 60例先心病患兒術(shù)后拔管時(shí)間及ICU監護時(shí)間、住院時(shí)間和轉歸略 2.6 轉歸 本組60例中無(wú)1例因麻醉或手術(shù)引起死亡.54例治愈出院，6例死于心肺功能衰竭（術(shù)后拔管時(shí)間均大于18h，Tab2）.