小型豬心內直視手術(shù)兩種麻醉方法的對比研究

作者：宋兵，祁亮，任旭東，張巧燕，王玲，柳德斌

【摘要】 目的 比較兩種麻醉方法在小型豬心內直視手術(shù)中的麻醉效果。方法 小型豬36例，隨機分為兩組：K組18例，誘導插管用氯胺酮3mg/kg和戊巴比妥20mg/kg，全麻維持用氯胺酮5mg/(kg·h)、戊巴比妥8～10mg/(kg·h)和哌庫溴銨0.1mg/(kg·h)。F組18例，誘導插管用戊巴比妥30mg/kg，全麻維持用芬太尼15～20μg/(kg·h)，戊巴比妥8～10mg/(kg·h)和哌庫溴銨0.1mg/(kg·h)。記錄各期用藥前后的生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果和延遲拔管等情況。結果 K組全部存活，F組死亡2例;K組誘導時(shí)間和呼吸機輔助時(shí)間均少于F組(P<0.01和P<0.001);K組的心率、呼吸頻率和平均動(dòng)脈壓較F組平穩(P<0.05);全麻效果評價(jià)亦優(yōu)于F組(P<0.05)。結論 小劑量氯胺酮復合戊巴比妥麻醉起效快，對呼吸和循環(huán)抑制輕微，無(wú)延遲拔管，較為安全。

【關(guān)鍵詞】 心內直視手術(shù);氯胺酮;芬太尼;戊巴比妥;小型豬

ABSTRACT: Objective To compare the anesthetic effects of ketamine plus pentobarbital and fentanyl plus pentobarbital for open heart surgery in minipigs. Methods Thirtysix minipigs were randomly pided into ketamine (K) group and fentanyl (F) group. Eighteen minipigs in K group received ketamine 3mg/kg and pentobarbital 20mg/kg intramuscularly for induction and intubation， then were intravenously given ketamine 5mg/kg·h)， pentobarbital 8-10mg/(kg·h) and pipecuronium 0.1mg/(kg·h) for maintenance. The other 18 in F group received pentobarbital 30mg/kg intramuscularly for induction and intubation， then were intravenously given fentanyl 15-20μg/(kg·h)， pentobarbital 8-10/(kg·h) and pipecuronium 0.1mg/(kg·h) for maintenance. During experimental treatment， vital signs were monitored and hemodynamic parameters were recorded， the anesthetic effectiveness was assessed， and postponed extubation was observed in all minipigs of both groups. Results All the minipigs in K group survived the operation， and 2 cases in F group died. The time of anesthesia induction and ventilation assistance in group K was shorter than that in group F (P<0.01 and P<0.001， respectively). Heart rate， respiratory rate and mean artery pressure were more stable in the former group than in the latter (P<0.05). In addition， K group had significantly higher score for anesthetic effect assessment than F group (P<0.05). Conclusion Lowdose ketamine plus pentobarbital takes effects rapidly during induction， and has a slight inhibitory effect on respiratory and cardiac system without postponed extubation.

KEY WORDS: open heart surgery; ketamine; fentanyl; pentobarbital; minipig

目前，國內外在豬心內直視手術(shù)中的麻醉管理仍面臨著(zhù)不少的問(wèn)題，有較高的并發(fā)癥和死亡率[12]。因此，優(yōu)化麻醉方案對減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，保證實(shí)驗研究順利完成有非常重要的價(jià)值。2006年9月至2008年9月，在體外循環(huán)輔助(cardiopulmonary bypass， CPB)下，本中心完成小型豬心內直視36例，現就兩種麻醉方法的對比結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 小型豬36頭(中國農科院和科興動(dòng)物養殖中心提供)，雌雄不計。實(shí)驗方案經(jīng)本單位倫理委員會(huì )批準后實(shí)施。根據麻醉方法的不同，隨機分為兩組：K組[氯胺酮組，月齡(6.3±0.4)月，體重(21.9±3.6)kg]和F組[芬太尼組，月齡(6.1±0.7)月，體重(22.5±3.1)kg]。術(shù)前禁食12h，禁飲8h。

1.2 麻醉方法 術(shù)前兩組均肌注硫酸阿托品0.05mg/kg、安定0.5mg/kg。麻醉誘導：K組肌注氯胺酮3mg/kg+戊巴比妥20mg/kg;F組肌注戊巴比妥30mg/kg;判斷起效時(shí)機、備皮、入室，仰臥固定于手術(shù)臺，連接心電監護。采用大號喉鏡，氣管導管6.0～7.0，保留自主呼吸行氣管內插管。雙肺聽(tīng)診確認導管位置，接呼吸機輔助呼吸，潮氣量(Vt)10～12mL/kg，呼吸頻率16～18次/min，吸入氧濃度(FiO2)50%～80%，吸呼比(Ti/Te)1:1.5～2.0，呼氣末正壓通氣(PEEP)0.49kPa(5cmH2O)。中心靜脈、動(dòng)脈置管取頸前正中3～5cm切口，解剖頸內靜脈和頸動(dòng)脈分別置入三腔(18～20G)和單腔(20G)中心靜脈導管，接壓力感受器。麻醉維持：K組靜注氯胺酮5mg/(kg·h)+戊巴比妥8～10mg/(kg·h)+哌庫溴銨0.1mg/(kg·h);F組靜注芬太尼15～20μg/(kg·h)+戊巴比妥8～10mg/(kg·h)+哌庫溴銨0.1mg/(kg·h)。麻醉過(guò)程中監測并記錄各項指標。術(shù)畢維持循環(huán)穩定，待豬自主呼吸恢復正常后拔出氣管導管，面罩吸氧30～60min，無(wú)異常送回豬房。

1.3 觀(guān)察項目

1.3.1 觀(guān)察呼吸頻率(respiratory rate， RR)、心率(heart rate， HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure， MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)。

1.3.2 記錄麻醉誘導時(shí)間、CPB轉機時(shí)間、全麻維持時(shí)間和呼吸機輔助時(shí)間。

1.3.3 觀(guān)察時(shí)間為麻醉誘導前、誘導時(shí)，切皮前、CPB轉機前后、關(guān)胸前以及氣管插管拔除前后。

1.4 麻醉效果評估

1.4.1 麻醉誘導 Ⅰ級：過(guò)程平穩，氣管插管順利，頸動(dòng)、靜脈置管無(wú)反應;Ⅱ級：有反抗，反復插管，頸動(dòng)、靜脈置管需補注射全麻藥;Ⅲ級：對抗明顯，插管失敗或者緊急氣管切開(kāi)。

1.4.2 全麻維持 Ⅰ級：心率、血壓平穩，肌松良好，且蘇醒期平穩;Ⅱ級：心率、血壓改變幅度稍大，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想;Ⅲ級：呼吸、循環(huán)抑制明顯，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強，蘇醒延遲伴有呼吸抑制，拔管后呼吸功能恢復欠佳。

1.5 統計學(xué)處理 應用SPSS11.5軟件進(jìn)行統計學(xué)分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較用t檢驗及重復測量數據的方差分析;計數資料用χ2檢驗或Fisher Exact Probability Test;P<0.05為有顯著(zhù)性統計學(xué)差異。

2 結 果

2.1 麻醉誘導期兩組動(dòng)物一般狀況 麻醉誘導期，K組心率和呼吸頻率明顯高于F組(P值分別為0.023和0.017);K組麻醉誘導時(shí)間明顯少于F組(P<0.001);兩組間在月齡、體重和呼吸心跳驟停發(fā)生率的差異無(wú)統計學(xué)意義(表1)。誘導后F組2例誘發(fā)呼吸心跳驟停，搶救成功;36例均完成了體外循環(huán)下瓣膜修復手術(shù)。表1 麻醉誘導期一般狀況組間比較

2.2 全麻維持期一般狀況和血流動(dòng)力學(xué)指標的變化

見(jiàn)表2。K組麻醉維持時(shí)間與F組無(wú)統計學(xué)差異，但其術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間則明顯低于F組(P<0.001);K組RR在氣管插管拔除前、后10min均明顯高于F組(P值分別為0.045和0.038);在CPB停機后兩組HR和MAP有統計學(xué)差異(P<0.05)，但在轉機前和轉機中無(wú)差異;兩組內平均動(dòng)脈壓在轉機前后有差異，但K組平均動(dòng)脈壓在轉機后更接近轉機前水平(P<0.05，表中未列出)。表2 全麻維持一般狀況及血流動(dòng)力學(xué)組間比較

2.3 麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率比較 見(jiàn)表3。K組因麻醉誘發(fā)的呼吸心跳驟停、氣管切開(kāi)、二次氣管插管發(fā)生率及麻醉所致死亡率均低于F組，但兩組間差異無(wú)統計學(xué)意義。K組未發(fā)生麻醉性死亡;F組死亡2例，1例術(shù)后血糖過(guò)低，靜注葡萄糖后麻醉加深，呼吸機輔助延時(shí)14h后死亡;1例插管拔除后1h內窒息死亡。

2.4 全麻效果評價(jià) 見(jiàn)表4。K組在麻醉誘導和全麻維持的效果均顯著(zhù)優(yōu)于F組(P值分別為0.022和0.047)。表3 麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率組間比較表4 麻醉效果評價(jià)組間比較

3 討 論

低齡小型豬的解剖生理特點(diǎn)和主要臟器功能發(fā)育不全，全麻誘導和拔管后易發(fā)生呼吸和循環(huán)系統并發(fā)癥，是術(shù)后死亡的主要原因之一[13]。因此，小型豬心內直視手術(shù)麻醉應特別注意呼吸和循環(huán)系統管理，正確選擇麻醉藥物配伍。目前，有關(guān)氯胺酮或芬太尼與戊巴比妥復合麻醉在小型豬心內直視手術(shù)中的應用，國內外尚未見(jiàn)報道。

氯胺酮和芬太尼都有較強的鎮痛效應，鎮靜作用較弱，單一用藥達不到深度麻醉，聯(lián)合用藥可加深麻醉[46]。戊巴比妥鎮靜作用強，幾乎無(wú)鎮痛效應，對呼吸和心血管系統的抑制呈劑量依賴(lài)性，大劑量和快速注射可致深度呼吸抑制，誘發(fā)呼吸心跳驟停[7]。理論上，氯胺酮戊巴比妥和芬太尼戊巴比妥兩種方法都兼備鎮靜和鎮痛效應，可取長(cháng)補短;兩組方案在加強鎮靜和鎮痛的同時(shí)，可降低單劑血藥濃度，防止藥物過(guò)量。本實(shí)驗為配合小型豬體外循環(huán)下瓣膜修復手術(shù)，采用氯胺酮加戊巴比妥和芬太尼加戊巴比妥兩種復合麻醉方法;兩組實(shí)驗動(dòng)物均獲得了較好的鎮痛和鎮靜效果，但對呼吸和循環(huán)系統的抑制情況仍有一定差異。

氯胺酮對心血管有輕微的激活作用，常規量氯胺酮對循環(huán)系統起興奮而非抑制效應，大劑量或快速靜脈注射可抑制呼吸[8]，但減小劑量可降低不良反應的發(fā)生[9]。而且，大劑量氯胺酮復合小劑量戊巴比妥對復雜手術(shù)不能達到深度鎮靜，然而當戊巴比妥30mg/(kg·h)維持90min則產(chǎn)生明顯的心血管抑制[10]。相反，芬太尼有輕微抑制心血管和明顯抑制呼吸的效應[5]。LI等[3]用巴馬幼豬作為實(shí)驗動(dòng)物模型，采用氯胺酮10～15mg/kg和咪唑安定0.5mg/kg誘導插管，異丙酚5mg/(kg·h)和芬太尼10μg/(kg·h)麻醉維持，完成16例二尖瓣機械瓣膜置換手術(shù)，麻醉方法頗為復雜。

本實(shí)驗中，氯胺酮組的麻醉誘導時(shí)間短，起效快;其HR和RR高于芬太尼組。全麻維持期，氯胺酮組在CPB停機后的HR和MAP均高于芬太尼組，其血流動(dòng)力學(xué)參數更接近于基礎值，說(shuō)明氯胺酮組在心臟復跳后更易于恢復循環(huán)的穩定性;雖然兩組的麻醉維持時(shí)間無(wú)統計學(xué)差異，但氯胺酮組術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間明顯低于芬太尼組，前者RR在氣管插管拔除前、后10min均明顯高于后者;且前者插管拔出后能維持較好的RR和幅度，蘇醒較徹底，而后者頻率和幅度偏低，蘇醒不夠徹底，說(shuō)明氯胺酮組較少呼吸抑制，更易于維持呼吸的穩定性。

上述結果表明合理選擇氯胺酮和戊巴比妥的劑量，使氯胺酮對心血管的交感神經(jīng)優(yōu)勢與戊巴比妥對心功能的抑制效應能維持適當的交感迷走平衡支配，可減少不良反應的發(fā)生。本實(shí)驗中氯胺酮組不良反應的發(fā)生率小于芬太尼組，但無(wú)統計學(xué)差異，考慮是受樣本偏倚的影響。在二次插管搶救時(shí)，氣管插管會(huì )比較困難，氣管切開(kāi)術(shù)則更為切實(shí)有效。根據擬定的全麻維持效果評價(jià)方法，無(wú)論誘導期還是維持期，氯胺酮組的全麻效果均優(yōu)于芬太尼組。

綜上所述，氯胺酮戊巴比妥和芬太尼戊巴比妥兩種麻醉方法都能有效用于小型豬心內直視手術(shù)，兼備鎮痛和鎮靜作用。但小劑量氯胺酮復合戊巴比妥麻醉誘導起效快，圍手術(shù)期無(wú)明顯呼吸抑制發(fā)生，血流動(dòng)力學(xué)較為平穩，無(wú)延遲拔管，較為安全。