小兒氣管內取異物不同麻醉方法比較

作者：藍志堅 徐靈 徐軍 杜光生

【關(guān)鍵詞】 小兒氣管內異物

小兒氣管內異物是常見(jiàn)急診疾病，多數病情兇險。氣管內取異物的麻醉比較棘手，目前報道大多采用氯胺酮復合γ-羥基丁酸鈉或咪唑安定復合氯胺酮，但在術(shù)中極易引起患者屏氣，產(chǎn)生低氧血癥，甚至心跳停止而終止手術(shù)和術(shù)后舌根后墜、蘇醒時(shí)間長(cháng)等并發(fā)癥。目前仍有醫院采用肌注復方冬眠靈無(wú)麻醉下取異物，雖然不存在麻醉風(fēng)險，但增加了手術(shù)的難度也給患兒心身方面產(chǎn)生嚴重創(chuàng )傷［１］。丙泊酚麻醉誘導迅速，作用時(shí)間短，蘇醒快而完全。作者對氣管取異物采用單純丙泊酚靜脈麻醉、與氯胺酮復合γ－羥基丁酸鈉靜脈麻醉方法，在安全性可行性方面進(jìn)行了觀(guān)察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月至2007年10月，本院氣管異物患兒60例，男41例，女19例；年齡6個(gè)月至3歲。右支管33例，左總支氣管17例，分支氣管7例，總氣管3例。異物3個(gè)月以上3例，下級醫院反復取過(guò)2例；合并肺炎4例，嚴重缺氧2例，需不斷拍打背部及變動(dòng)體位。隨機分成兩組，每組30例。P組：年齡(21.03±8.5)個(gè)月；體重(15.17±3.5)kg。K組：年齡(21.87±8.9)個(gè)月；體重(15.88±5.21)kg。組間差異無(wú)顯著(zhù)性。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.02mg/kg。K組入手術(shù)室后即加壓面罩給氧，肌注氯胺酮6mg/kg，開(kāi)放下肢靜脈，靜脈推注地塞米松2mg，然后均緩慢靜注γ－羥基丁酸鈉80～100mg/kg，予面罩吸氧5～10min后，開(kāi)始插氣管鏡行取異物術(shù)，置鏡后視情況按追加氯胺酮1～2mg/kg，直至手術(shù)結束。P組靜脈開(kāi)放后，靜脈推注地塞米松2mg，面罩加壓給氧；外科醫師準備好后，開(kāi)始靜脈緩慢推注丙泊酚2～3mg/kg，等患兒呼吸明顯減弱后，面罩加壓控制呼吸，過(guò)度通氣1～2min后開(kāi)始插氣管鏡行取異物術(shù)，同時(shí)通過(guò)氣管鏡側孔接T管呼吸囊吸入純氧4～6L/mim，必要時(shí)輔助呼吸。若患兒有輕微扭動(dòng)即推注丙泊酚0.5～1mg/kg，直至手術(shù)結束。

1.3 監測指標 所有患兒均采用惠普監護儀監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄插氣管鏡時(shí)有無(wú)嗆咳、屏氣、氣管痙攣、舌后墜及清醒時(shí)間。 1.4 統計學(xué)處理

計量資料以均數±標準差(x±s)表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

兩組患兒HR、SpO2、屏氣、舌后墜及蘇醒時(shí)間對比見(jiàn)表1。其中K組2例因術(shù)中嚴重屏氣缺氧而暫時(shí)放棄取異物術(shù)。表1 兩組患兒HR、SpO2、屏氣、舌后墜及蘇醒時(shí)間對比（略）

3 討論 氣管異物取出術(shù)系保留呼吸全麻下的短時(shí)間手術(shù)，但要求術(shù)中下頜松弛，麻醉平穩，無(wú)掙扎，能夠維持足夠的肺泡氣體交換，盡量減少術(shù)中屏氣、嗆咳，術(shù)后則應盡快蘇醒，以恢復氣道的保護性反射。通過(guò)研究發(fā)現，P組心率、血氧飽和度、置鏡時(shí)屏氣、舌后墜、及術(shù)畢蘇醒時(shí)間與K組比差異有統計學(xué)意義，且K組有2例由于術(shù)中嚴重屏氣而暫時(shí)放棄取異物術(shù)。單純丙泊酚這種麻醉方式，比γ-羥基丁酸鈉+氯胺酮更為優(yōu)越。 氯胺酮麻醉雖鎮痛完全，并可擴張支氣管，達到一定麻醉深度，可緩解支氣管痙攣，但單用氯胺酮是非常危險的。因氯胺酮麻醉時(shí)肌張力增高，咽喉部敏感性增強，不僅難以抑制咽喉部的反射，甚至使之更活躍［２］，置入支氣管鏡時(shí)易發(fā)生嗆咳、屏氣，嚴重者發(fā)生紫紺。此外，氯胺酮對心肌有抑制作用，又間接興奮交感神經(jīng)，增加外周血管阻力和心肌耗氧，由于患兒術(shù)前已存在慢性缺氧，因此，可增加發(fā)生心跳驟停的危險。γ-羥基丁酸鈉具有抑制咽喉、氣管的反射，使下頜肌肉松弛，防止置入支氣管鏡時(shí)發(fā)生嗆咳，對呼吸系統影響小，增加心肌對缺氧的耐受力等藥理作用，因此，常伍用γ-羥基丁酸鈉等以減少單用氯胺酮麻醉時(shí)的并發(fā)癥。但γ-羥基丁酸鈉不能使咽喉反射和氣管反射消失，由于硬質(zhì)支氣管鏡對喉頭、氣管粘膜的刺激很大，也很容易引起嗆咳、屏氣、氣道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，導致缺氧［３］。異丙酚具有起效迅速，經(jīng)過(guò)平穩，無(wú)肌肉不自主運動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，對咽喉粘膜及粘膜下組織感受器有較強的抑制作用，能抑制咽喉反射，可以減輕咽喉部手術(shù)操作時(shí)的不良反應，使聲帶處于外展部位［４，５］。本資料也顯示K組氣道易激惹，置鏡時(shí)屏氣比P組高，差異有統計學(xué)意義。術(shù)中、蘇醒后屏氣及嗆咳發(fā)生率也比P組高，SpO2比P組低，也提示K組氣道易激惹。術(shù)中心率變化，也顯示P組比K組更能有效抑制手術(shù)刺激引起的心臟應激，差異有統計學(xué)意義。

氯胺酮+γ-羥基丁酸鈉麻醉還可導致清醒慢，常需1～2h才蘇醒，增加了管理工作量［１］，且易舌后墜，口腔分泌物增多，咽喉反射不能及時(shí)恢復等缺點(diǎn)。舌后墜、分泌物增多加上咽喉反射不能及時(shí)恢復，如管理不當可致上呼吸道梗阻，而增加窒息的危險。丙泊酚作用持續時(shí)間短，蘇醒迅速而完全，其保護性反射在停藥后可很快恢復。本資料顯示舌后墜K組比P組高，P組蘇醒比K組迅速完全，對于術(shù)后安全性P組為好。 因此，用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉，以P組麻醉方法對呼吸干擾小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后清醒快， 不失為一種安全的麻醉方法。