關(guān)于嚴重創(chuàng )傷病人麻醉藥與麻醉方法選擇

【關(guān)鍵詞】嚴重創(chuàng )傷病人 麻醉藥 麻醉方法 選擇

一 部位麻醉

局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng )傷及創(chuàng )傷性休克病人。位于肢體的手術(shù)，多可在局部浸潤麻醉、局部靜脈麻醉或神經(jīng)阻滯下完成。腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯，用于單側下肢任何部位手術(shù)效果均滿(mǎn)意。局部浸潤麻醉對休克病人是一種安全、簡(jiǎn)便的方法，應當受到重視，特別對缺乏麻醉人員或設備簡(jiǎn)陋的基層醫院，更應提倡此種麻醉方法。

在休克情況下，病人對局麻藥物的耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防中毒反應。局部浸潤麻醉的缺點(diǎn)是肌肉不夠松弛，在探查腹腔和牽拉臟器時(shí)，病人常感不適，有時(shí)惡心、嘔吐或躁動(dòng)不安，影響手術(shù)進(jìn)行。由于肌緊張，手術(shù)野顯露不佳，難以迅速控制臟器出血，甚或出現有害神經(jīng)反射，從而加劇休克。因此，對病變復雜或臟器大出血的病人，不宜選用局部麻醉。

二 椎管內麻醉

椎管內麻醉對人體的生理影響與麻醉范圍直接有關(guān)。有的創(chuàng )傷及失血病人正處于休克代償期，盡管血壓“正?！?，但血容量已明顯減少，即使硬膜外阻滯范圍小亦有致心臟停搏的危險。從原則上講，在休克好轉前，禁用椎管內麻醉。但對病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應謹慎從事。置人硬膜外導管后，不宜立即注藥，待平臥位建立輸液通道后，再分次小量試探性注藥。嚴格控制麻醉范圍，加強動(dòng)脈壓監測，做好升壓復蘇措施。若循環(huán)變化明顯，應立即放棄硬膜外阻滯，改用其它麻醉方法。

三 全身麻醉

嚴重創(chuàng )傷如伴有多發(fā)骨折、頭頸、軀干損傷病人，都應選用全麻下手術(shù)，但必須避免深麻醉，實(shí)際上創(chuàng )傷休克病人對疼痛反應已較遲鈍，只需維持淺全麻結合肌松藥即可完成手術(shù)。

1.吸入全麻 絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循環(huán)較輕。異氟醚在2MAC時(shí)才使心排出量降低。Sldn等通過(guò)對創(chuàng )傷性休克病人的麻醉觀(guān)察，發(fā)現氟烷一氧化亞氮麻醉的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，較神經(jīng)安定麻醉為低。氟烷與氧化亞氮合用，是休克病人常選用的麻醉方法。氧化亞氮也常與安氟醚、異氟醚或嗎啡、芬太尼等合用。

2.靜脈全麻 大多數靜脈全麻藥是作為全麻誘導藥。硫賁妥鈉可直接抑制心肌和擴張外周血管。靜脈注射硫賁妥鈉5mg/kg可使狗的心肌收縮力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，用于休克病人較硫賁妥鈉安全。勞拉西泮對低血容量病人的心血管擾亂小，優(yōu)于地西泮。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用。即使用于全身情況很差病人，也易保持循環(huán)穩定。依托咪酯及異丙酚雖可產(chǎn)生與用量相關(guān)的心肌負性變力性作用，但較硫賁妥鈉輕。因之地西泮、勞拉西泮、羥丁酸鈉、依托咪酯及異丙酚均可用于休克病人麻醉誘導或輔助用藥。氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，靜脈注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；動(dòng)脈壓上升23%；心排出量增加41%。注藥后30min。動(dòng)脈壓略有降低，但仍明顯高于用藥前水平。明顯優(yōu)于氟烷、安氟醚及異氟醚。經(jīng)大量病例觀(guān)察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果滿(mǎn)意，絕大部分病人在給藥后動(dòng)脈壓均有不同程度升高。 但須指出，氯胺酮興奮循環(huán)主要是通過(guò)興奮交感神經(jīng)作用，增加內源性?xún)翰璺影?，它對心臟本身實(shí)際上有負性變力性作用，因此用于交感神經(jīng)反應已削弱的危重病人，就顯示出循環(huán)抑制效應。氯胺酮用于低血容量性休克病人發(fā)生嚴重循環(huán)抑制與心臟停搏者，臨床已有報道，不能忽視。芬太尼不影響容量血管與靜脈回流，對心房壓、心室壓及左室舒張末期壓亦無(wú)明顯影響，即使用量增至20μg/kg，動(dòng)脈壓僅降低10%，若再加大劑量，動(dòng)脈壓并不繼續下降。目前多數人認為芬太尼可用于刨傷性休克病人的麻醉維持。若與氧化亞氮合用，可減少芬太尼用量，獲得滿(mǎn)意的麻醉效果。、東莨菪堿靜脈復合麻醉用于創(chuàng )傷性休克病人的麻醉維持，國內已有較多經(jīng)驗，它兼有麻醉與休克治療的雙重作用，與神經(jīng)安定鎮痛藥合用，可獲良好效果。

3.麻醉誘導麻醉誘導的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內容物反流和誤吸，可采取下列措施：

(1)放置粗胃管吸引，雖不能完全吸凈胃內容物，但因胃管刺激有時(shí)誘發(fā)嘔吐，有助于將部分胃內容物吐出，但切忌在病人處于休克時(shí)施行。

(2)西咪替丁為H2組胺受體阻滯藥，有降低胃液酸度、減少胃液分泌、減輕酸性胃液誤吸綜合征嚴重程度的功效。

(3)表面麻醉清醒氣管插管是保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。靜脈誘導插管應結合壓迫環(huán)狀軟骨法進(jìn)行，并由技術(shù)熟練者操作。具體步驟如下：①抽吸胃管盡量吸盡胃內容物；②吸純氧去氮；③靜注阿托品0.5mg；④靜注小劑量非去極化肌松藥，如先靜注泮庫溴銨1～2mg，以防止琥珀膽堿誘發(fā)的肌震顫；⑤靜注硫賁妥鈉(3～4kg)或氯胺酮(1～2mg/kg)或依托咪酯0.3mg/kg誘導；繼之靜注琥珀膽堿1～1.5mg/kg；⑥術(shù)者施行控制呼吸，助手向脊柱方向壓迫環(huán)狀軟骨以壓癟食管上口，防止氣體進(jìn)入胃內；⑦迅速暴露聲門(mén)、插管，并將導管套囊充氣。

4.麻醉維持 低血容量休克病人對全麻藥的耐量減小，無(wú)論吸入、靜脈或靜吸復合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更減少。氟烷容易抑制循環(huán)，在低血容量下不宜應用。低濃度安氟醚或異氟醚對循環(huán)影響均較小，可選用。異氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，適用于創(chuàng )傷休克病人。氧化亞氮一氧—鎮痛藥一肌松藥復合麻醉對循環(huán)影響輕微，但禁用于氣胸、皮下及縱隔氣腫或氣栓等病人。

胸、腹部嚴重創(chuàng )傷病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續滴注維持，并結合肌松藥和其它鎮痛藥，或氧化亞氮一氧維持，肌松藥可選用對循環(huán)影響輕微的泮庫溴銨。氯胺酮有顱內壓和眼內壓升高的缺點(diǎn)，應慎用或避免用于腦外傷和眼外傷病人。

神經(jīng)安定鎮痛麻醉適用于某些危重病人。對血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩定，但必須強調在補足血容量的基礎上施行，因氟哌利多有降血壓作用。目前氟芬合劑一氧化亞氮一氧一泮庫溴銨維持麻醉已成為創(chuàng )傷病人常用的麻醉方法。

創(chuàng )傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機體對麻醉的負擔，尤其于長(cháng)時(shí)間麻醉時(shí)，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過(guò)飽和，易招致術(shù)后肺部并發(fā)癥。有人認為長(cháng)時(shí)間麻醉的固定體位，可致身體的低垂部位淤滯血液，例如側臥位時(shí)，上側肺的V/Q比值增大，下側者減少，由此可致下側肺萎陷或肺不張。另外長(cháng)時(shí)間麻醉為減少全麻藥用量，宜盡量采用全麻輔助局麻或阻滯麻醉，例如胸、腹合并上肢組織損傷時(shí)，宜在淺全麻的基礎上，同時(shí)施行臂叢阻滯以完成上肢手術(shù)。

參 考 文 獻

[1]潘耀東.麻醉期間藥物的相互作用.見(jiàn)：劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學(xué).北京：人民衛生出版社，1997.322～333.

[2]金有豫.麻醉藥及輔助藥物.見(jiàn)：陳新謙，金有豫，主編. 新編藥物學(xué).北京：人民衛生出版社，1994.213～222.