常用靜脈麻醉藥對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響

【摘要】 目的 觀(guān)察異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響。方法 同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)325例，隨機分為3組：A組114例，誘導麻醉用異丙酚2mg/kg；B組107例，依托咪酯0.4mg/kg誘導；C組104例，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導。其他誘導藥物相同。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復合液。術(shù)后48h內雙盲法觀(guān)察嘔吐情況。結果 3組患者術(shù)后嘔吐總發(fā)生率分別為47.4%、56.1%、45.2%(P>0.05)。不同時(shí)間段嘔吐發(fā)生情況，異丙酚組和硫噴妥鈉組以術(shù)后6h以?xún)劝l(fā)生最低(P<0.01)，且顯著(zhù)少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組最高，硫噴妥鈉組次之(組內不同時(shí)間段均為P<0.01)，但該時(shí)間段三組間無(wú)差異。依托咪酯組術(shù)后24h內相對均衡。結論 異丙酚和硫噴妥鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期抗嘔吐作用明顯。

【關(guān)鍵詞】 靜脈麻醉藥 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 嘔吐

麻醉后嘔吐，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐是常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因很多，從手術(shù)、麻醉、二氧化碳氣腹、缺氧到麻醉性鎮痛藥等均可導致，是比較明確的誘因。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉是目前常用的中樞抑制性速短效靜脈全麻藥，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中，一次誘導劑量基本可完成手術(shù)，是該手術(shù)靜脈平衡麻醉的主要麻醉藥。我們就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的規律及這三種藥物對術(shù)后嘔吐的影響進(jìn)行了觀(guān)察，目的在于更好地預防術(shù)后嘔吐，完善速短效的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)325例，ASAⅠ-Ⅱ級。隨機分為3組：A組114例，男36例，女78例，平均年齡(49.08±11.89)歲，體重(67.02±12.24)kg，異丙酚2mg/kg誘導麻醉，手術(shù)時(shí)間(26.27±13.99)min，復合液用量(194.11±100.68)mL；B組107例，男37例，女70例，平均年齡(48.89±11.95)歲，體重(65.15±11.95)kg，依托咪酯0.4mg/kg誘導麻醉，手術(shù)時(shí)間(25.19±10.92)min，復合液用量(195.94±103.74)mL；C組104例，男38例，女66例，平均年齡(50.05±11.69)歲，體重(63.97±11.67)kg，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導麻醉，手術(shù)時(shí)間(25.69±14.49)min，復合液用量(191.89±119.12)mL。三組異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉用量為等效劑量。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測Bp、HR、ECG、SPO2、PETCO2。誘導給藥順序，依次為東莨菪堿0.3mg、芬太尼5μg/kg、靜脈全麻藥、琥珀膽堿1.5mg/kg。氣管插管后控制呼吸，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比1∶2，二氧化碳氣腹壓力15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復合液。

1.3 觀(guān)察指標 術(shù)后48h內雙盲法觀(guān)察嘔吐情況，包括第一次嘔吐時(shí)間，嘔吐總次數。并觀(guān)察0-6h、6-12h、12-18h、18-24h和24-48h各時(shí)間段嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統計分析 計量資料采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

2 結果 三組性別、年齡、體重、復合液用量、手術(shù)時(shí)間無(wú)統計學(xué)差異(P>0.05)。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導病例術(shù)后嘔吐發(fā)生例數分別為54(47.4%)、60(56.1%)、47(45.2%)(P>0.05)，嘔吐平均發(fā)生次數分別為3.54±3.27、3.68±3.01、3.51±2.69(P>0.05)。各時(shí)間段嘔吐發(fā)生情況見(jiàn)圖1，其中異丙酚組和硫噴妥鈉組以術(shù)后0-6h內嘔吐發(fā)生例數最少(P<0.01)，且顯著(zhù)少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組發(fā)生例數最多，硫噴妥鈉組次之(組內不同時(shí)間段比較均P<0.01)，但該時(shí)間段三組間無(wú)明顯差異。依托咪酯組術(shù)后24h內嘔吐發(fā)生相對均衡。

圖1 三種靜脈麻醉藥術(shù)后48h對嘔吐的影響（略）

Fig.1 Effects of three intravenous anaesthetics on vomiting during postoperative 48 hours

3 討論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前開(kāi)展最廣泛、最成熟的一項技術(shù)。我院平均手術(shù)時(shí)間已達到20-30min。其麻醉類(lèi)似于門(mén)診手術(shù)麻醉，要求可控性強、恢復快、清醒時(shí)間和手術(shù)結束盡量一致。最大程度地減少并發(fā)癥，使術(shù)后有一個(gè)相對穩定的生理恢復期。嘔吐是腹腔鏡手術(shù)全麻最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為20%-50%[13]。嘔吐的原因包括誘導時(shí)胃腸脹氣、手術(shù)刺激、麻醉導致胃腸蠕動(dòng)減弱、鎮痛性麻醉藥物的應用及腹部手術(shù)操作誘發(fā)局部神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗膽堿藥物引起食道括約肌松弛、氣腹造成二氧化碳蓄積激活嘔吐中樞等。目前，常用的抗嘔吐藥物如5羥色胺拮抗劑恩丹西酮[4]，胃酸分泌抑制藥甲氰咪呱、雷尼替丁、奧美拉唑等，預防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐，單次應用作用持續時(shí)間短且成本高。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉一次用量基本可完成手術(shù)，在其他麻醉條件相同時(shí)，這三種藥物對嘔吐的影響顯示了其自身的特點(diǎn)。如果認識到了這幾種靜脈麻醉藥對嘔吐的影響及嘔吐發(fā)生的規律，可以做到合理應用或不用抗嘔吐藥物。 我們發(fā)現腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐可以持續48h。3組嘔吐發(fā)生率、平均嘔吐次數無(wú)統計學(xué)差異。但從術(shù)后各時(shí)間段嘔吐的發(fā)生情況看出，異丙酚、依托咪酯與硫噴妥鈉對嘔吐的發(fā)生時(shí)間有一定的影響，異丙酚組與硫噴妥鈉組以術(shù)后6-12h內發(fā)生率最高，6h以?xún)群艿?，尤其是異丙酚組。依托咪酯組24h內發(fā)生嘔吐的頻率相對均衡。表明依托咪酯麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生早、持續時(shí)間長(cháng)，對嘔吐發(fā)生的影響不大；異丙酚與硫噴妥鈉麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生晚、持續時(shí)間短，尤其是異丙酚麻醉術(shù)后早期抗嘔吐作用非常明顯。 術(shù)后早期的抗嘔吐作用是非常重要的。因為手術(shù)結束后麻醉性鎮痛藥物的呼吸抑制作用明顯，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛劑阻滯作用未消失，尤其是肌肉群肌張力的不同步恢復，腹肌及膈肌恢復較早，而上呼吸道肌肉群殘存肌松作用時(shí)間長(cháng)，氣道保護功能較差，易發(fā)生嘔吐誤吸與呼吸道梗阻。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技能提高，術(shù)程越來(lái)越短，對麻醉的速醒要求越來(lái)越高。但術(shù)后早期許多患者并不能做到迅速完全蘇醒，保護性反射恢復不完全，發(fā)生嘔吐和反流對患者的影響往往較大。異丙酚的早期抗嘔吐作用，在術(shù)后6h以?xún)葘颊呖梢圆恍栌每箛I吐類(lèi)藥物預防嘔吐。術(shù)后6-12h，異丙酚組和硫噴妥鈉組嘔吐發(fā)生驟然升高。但是，這個(gè)時(shí)間段，絕大多數患者已經(jīng)清醒，殘存肌松作用消失，氣道保護反射恢復，嘔吐不會(huì )造成嚴重意外。術(shù)后48h三組仍有少數患者發(fā)生嘔吐，但與麻醉的關(guān)系不大，抗菌素等藥物的使用可能為主要原因。 綜上所述，異丙酚和硫噴妥鈉的早期鎮吐作用較突出，依托咪酯作用弱，但依托咪酯卻有著(zhù)麻醉平穩、對循環(huán)系統干擾輕微的優(yōu)點(diǎn)[57]，適合于老年及心功能不全患者的麻醉。因此，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉要充分認識到術(shù)后嘔吐的發(fā)生規律、幾種靜脈全麻藥的作用特點(diǎn)、抗嘔吐作用和患者的身體狀況，合理選擇，最大限度地預防圍術(shù)期嘔吐。