丙泊酚麻醉藥物在骨科手術(shù)中的臨床應用

丙泊酚(propofol)，其化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)丙泊酚在產(chǎn)生廣泛中樞抑制作用的同時(shí)，還具有降低腦耗氧量、降低顱內壓(ICP)和抗驚厥、抗炎癥、抗氧化和支氣管舒張特性。因此，目前丙泊酚已應用于骨科手術(shù)等危重疾病的處理中。下面，先讓我們來(lái)了解一下丙泊酚的一些藥效特性。

一、丙泊酚的藥效特性

(一)丙泊酚的抗炎特性

前炎性細胞因子(proinflammatory cytokine) 屬于促炎癥細胞因子類(lèi)，主要包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL - 6、IL- 8 等， 主要介導免疫和炎性反應，使機體對創(chuàng )傷、應激產(chǎn)生全身適應性反應，由此觸發(fā)的細胞因子級聯(lián)反應可放大炎性反應，并成為機體防御反應不可缺少的一部分。感染、手術(shù)創(chuàng )傷、應激等因素引起前炎性細胞因子產(chǎn)生和釋放過(guò)多，破壞了促炎癥和抗炎癥細胞因子的平衡，可能導致全身性炎性反應綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合癥(MODS) 等嚴重并發(fā)癥。

中性粒細胞的免疫作用一方面體現在它是機體抵御感染的重要效應細胞，主要通過(guò)趨化、黏附、吞噬、細胞內殺傷等作用殺滅入侵的微生物，保護機體;另一方面，它可引起活性氧簇過(guò)量積聚，引發(fā)或加重多器官功能障礙。研究顯示丙泊酚能明顯抑制中性粒細胞的趨化作用、黏附和通過(guò)內皮細胞單層的遷移、吞噬作用和活性氧簇的產(chǎn)生，且呈劑量依賴(lài)性。多數研究證明丙泊酚不但能抑制自由基的生成，而且能清除自由基，表現抑制呼吸爆發(fā)(respiratory burst)的抗氧化特性。丙泊酚調節中性粒細胞表面的N-甲?；?蛋氨酸-亮氨酸苯丙氨酸(N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine，FMLP)受體而抑制細胞內Ca2+濃度增加，也可直接抑制電壓依賴(lài)性Ca2+通道或內質(zhì)網(wǎng)儲備的Ca2+釋放而發(fā)揮作用。因此，丙泊酚的中性粒細胞抑制作用可能與細胞內Ca2+濃度降低有關(guān)。Fourcade等發(fā)現丙泊酚乳化劑(脂質(zhì)載體)和單獨的丙泊酚均能抑制前炎性脂質(zhì)介質(zhì)溶血磷脂酸、血小板活化因子(PAF)和血栓素A2(TXA2)引起的血小板聚集，而這種作用可能與細胞內Ca2+的濃度改變無(wú)關(guān)。

在丙泊酚乳化劑中加入依地酸二鈉(EDTA)或次亞硫酸鈉， 以作為細菌和真菌生長(cháng)的抑制劑。研究證實(shí)丙泊酚-EDTA乳化劑中的EDTA成分也可減輕炎癥和膿毒癥的前炎性反應。Herr等在外科ICU病人中隨機對照比較了丙泊酚和丙泊酚-EDTA的安全性和效能，發(fā)現與丙泊酚比較，丙泊酚-EDTA對鈣或鎂穩態(tài)以及腎功能和鎮靜效應均無(wú)影響，但丙泊酚-EDTA的28天死亡率明顯降低(2%比17.5%)，推測這種作用可能與鈣、鋅或鐵的螯合作用有關(guān)。研究發(fā)現在危重疾病動(dòng)物模型中低鈣、鈣螯合或鈣拮抗劑均具有重要器官保護作用。EDTA的保護作用可能與其調節鈣內流有關(guān)。TNF-α轉換酶(TACE)是一個(gè)多區域、膜固定蛋白，它包括一個(gè)鋅依賴(lài)蛋白酶區域，TACE能從它的膜結合前體釋放可溶性形式，因此EDTA引起的鋅螯合能降低TACE的活性和減少具有生物活性的TNF-α釋放。丙泊酚-EDTA中的EDTA成分也可通過(guò)鐵螯合而產(chǎn)生有益作用，研究證實(shí)鐵在氧化還原反應和細胞因子的釋放中可能起著(zhù)重要作用，鐵在氧化還原敏感的核因子(NF)-κB的激活過(guò)程中發(fā)揮信號作用。

丙泊酚除了減少前炎性細胞因子的產(chǎn)生和釋放外，還可通過(guò)調節NO生成而產(chǎn)生有益作用。研究表明在膿毒癥時(shí)，許多炎性介質(zhì)，尤其是IL-1，TNF-α，干擾素γ(INFγ)和PAF能單獨或協(xié)同誘導iNOS的轉錄和翻譯，同時(shí)原生型NOS(cNOS)的表達下調。丙泊酚對NO生成的影響是復雜的。在丙泊酚麻醉病人中，丙泊酚可能通過(guò)NO依賴(lài)(cNOS)和非依賴(lài)機制松弛血管平滑肌而使血管擴張。

(二)丙泊酚的抗氧化特性

丙泊酚包含有一個(gè)酚羥基(OH)，因而丙泊酚可能通過(guò)清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy等用電子旋轉共振分光鏡證實(shí)丙泊酚通過(guò)與自由基反應形成苯氧基而起到抗氧化劑的作用。另外Kaharman等的研究也證實(shí)丙泊酚能清除過(guò)氧亞硝酸鹽。在大鼠，丙泊酚能抑制肝臟微粒體、線(xiàn)粒體和腦突觸體氧化應激引起的脂質(zhì)過(guò)氧化。在心臟缺血再灌注模型中，丙泊酚能以劑量依賴(lài)方式抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，同時(shí)心臟功能恢復較好。在施行擇期周?chē)苁中g(shù)病人和在離體心臟缺血再灌注損傷模型中發(fā)現丙泊酚能減少脂質(zhì)過(guò)氧化物的形成。Sayin等的研究顯示丙泊酚能明顯減輕冠脈搭橋手術(shù)期間心肌的脂質(zhì)過(guò)氧化作用。在豬內毒素血癥模型中，與對照動(dòng)物比較，丙泊酚能明顯降低脂質(zhì)過(guò)氧化標記物的水平。在鼠模型中，丙泊酚能明顯增強在體紅細胞和組織的抗氧化能力。在實(shí)驗性脊髓損傷模型中，丙泊酚能減輕脊髓組織的脂質(zhì)過(guò)氧化作用。此外也有研究證實(shí)丙泊酚能恢復因氧化損傷引起的星形細胞內抗壞血酸(還原性維生素C)水平的降低。 二、丙泊酚配合芬太尼復合麻醉在骨科手術(shù)中的應用情況

丙泊酚因具有作用起效快、蘇醒快及蘇醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛運用，但存在鎮痛作用弱、呼吸和循環(huán)抑制等不足。本人將結合丙泊酚配合小劑量芬太尼復合麻醉用于骨折及關(guān)節脫位復位術(shù)62例，重點(diǎn)觀(guān)察其麻醉效應、呼吸循環(huán)系統的影響，現將其臨床應用情況總結如下:

(一)資料與方法

1 一般資料 選擇ASA Ⅰ~Ⅱ級骨折及關(guān)節脫位復位術(shù)患者62例，包括肱骨、橈骨、脛骨等骨折復位和髖關(guān)節、肩關(guān)節、肘關(guān)節等脫位復位術(shù)，均為閉合性選擇手法復位者，男48例，女114例，年齡20~55歲，體重45~75 kg。

2 麻醉方法 麻醉前常規禁食6h以上，復位術(shù)前肌注阿托品0.5mg。常規監測血壓、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率和脈搏、血氧飽和度。先緩慢靜注芬太尼1~2μg/kg，5min后，再靜注丙泊酚1.5mg/kg，速度3mg/s，待患者入睡后行骨折及關(guān)節脫位復位術(shù)。

3 評判標準 以睫毛反射消失作為神志消失的標志。睜眼呼之能應作為意識恢復的標志。HR<60次/min，RR<12次/min，SpO2<94%及MAP下降幅度>25%作為對呼吸、循環(huán)抑制有臨床意義的指標。

(二)結果

所有患者用藥后都能安靜入睡耐受手術(shù)。麻醉效果優(yōu)者，即術(shù)中無(wú)肢體活動(dòng)者45例，占90%;術(shù)中略有肢動(dòng)，不影響操作的肢體活動(dòng)者17例，占10%，其中5例追加丙泊酚1.5mg/kg。沒(méi)有出現復位術(shù)期間肢體活動(dòng)而影響復位無(wú)法進(jìn)行的問(wèn)題。從注射丙泊酚到意識消失時(shí)間為(31.0±5.4)s，平均手術(shù)時(shí)間(5±2)min，從意識消失到恢復時(shí)間為(11.5±3.7)min。用藥后HR、SpO2、MAP和RR均有不同程度變化，但與麻醉前比較，無(wú)統計學(xué)意義(P>0.5)。3例MAP下降1.30~2.60 kPa，未行特殊處理;4例術(shù)中HR減慢至54~58次/min.

(三)討論

丙泊酚作為靜脈麻醉藥，具有起效快、鎮靜時(shí)患者感到舒適、鎮靜深度容易控制、停藥后能快速清醒的特征而用于臨床。同時(shí)，丙泊酚也存在推注過(guò)快及產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩及低血壓、短暫的呼吸抑制，注射痛等不良反應及鎮痛作用弱的不足，其與用量及注射速度成正相關(guān)。在臨床工作中探討在丙泊酚麻醉時(shí)加入不同的輔助藥，利用其協(xié)同作用，盡量減輕丙泊酚的副作用，達到最好的麻醉效果。芬太尼為強效阿片類(lèi)鎮痛藥，小劑量的應用對呼吸循環(huán)影響輕微，與丙泊酚聯(lián)合用于靜脈復合麻醉在骨折及關(guān)節脫位復位術(shù)時(shí)可增強鎮痛作用而減少丙泊酚的用量。加用芬太尼后丙泊酚的誘導劑量和總量都明顯減少。觀(guān)察結果表明:丙泊酚復合小劑量的芬太尼，用于骨折、關(guān)節脫位復位術(shù)安全、有效，可減少丙泊酚的用量，麻醉蘇醒快，無(wú)明顯的不良反應，其效果優(yōu)于單純用丙泊酚。

結束語(yǔ):

綜上所述，丙泊酚—芬太尼靜脈復合麻醉用于骨折、關(guān)節脫位復位術(shù)簡(jiǎn)便易行，起效快，鎮痛效果好，呼吸循環(huán)抑制輕，術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應用。在丙泊酚—芬太尼靜脈復合麻醉用于骨折、關(guān)節脫位復位術(shù)進(jìn)行麻醉時(shí)，仍應注重監測，備好各種急救設備和藥品，以確?；颊甙踩?，防止意外發(fā)生。