美托洛爾對高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護

作者：申強，周俊，舒易文，朱永芝，周細國

【摘要】 目的 通過(guò)觀(guān)察美托洛爾對合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、血清氨基末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)和肌鈣蛋白I(cTnI)濃度、心臟事件發(fā)生率的影響，探討β1受體阻滯劑對合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護作用。方法 選取240例接受擇期全身麻醉下非心臟手術(shù)且同時(shí)合并高血壓病患者，其中120例預防性應用美托洛爾口服50mg/d，3天以上，且術(shù)前0.04mg/kg靜脈注射(試驗組);120例使用安慰劑(安慰劑組)。測定兩組患者術(shù)前術(shù)后心率、血壓、心電圖，血清NT-proBNP、cTnI、血糖濃度的變化，并觀(guān)察術(shù)后1周內心血管事件發(fā)生率。結果 與安慰劑組比較，試驗組患者在手術(shù)拔除氣管導管1h后的心率、血壓明顯改善(均P<0.05);心肌缺血的發(fā)生率明顯降低(P<0.05);血清NT-proBNP和cTnI濃度明顯降低(均P<0.05);血糖水平變化差異無(wú)顯著(zhù)性(P>0.05)。與安慰劑組比較，試驗組患者在術(shù)后1周內，心血管事件發(fā)生率顯著(zhù)降低(P<0.05)。結論 預防性應用美托洛爾可有效改善合并高血壓病患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，減少心肌缺血的風(fēng)險，保護心臟功能，并降低心血管事件的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 高血壓病;美托洛爾;非心臟手術(shù);心血管事件

[Abstract] Objective We studied the effect of metoprolol on hemodynamics，ECG，the concentration of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and troponin I (cTnI) ，cardiac events of patients with hypertension undergoing general anesthesia noncardiac surgery，with which assess cardio-protective effects of metoprolol.Methods Patients with hypertension undergoing general anesthesia noncardiac surgery(n=240) were randomly subpided into two groups: metoprolol group (n=120)，which were given metoprolol 50mg qd and infused metoprolol 0.04mg/kg before inductinon; placebo group (n=120)， which were given placebo and infused 2ml saline before inductinon.Heart rate， plasma BNP，cTnI，fasting blood glucose and the incidence of cardiovascular events were measured in three groups.Results Compared to placebo group，heart rate， blood pressure， incidence of the myocardial ischemia， NT-proBNP， cTnI and incidence of cardiac events were significantly decreased (P<005) in metoprolol group; but the results of fasting blood glucose do not have any difference(P>0.05).Conclusion Using metoprolol in perioperative period can effectively improve hemodynamics，decress serum NT-proBNP， cTnI levels，reduce the risk of myocardial ischemia and cardiovascular events.

[Key words] hypertension; metoprolol; non-cardiac surgery; cardiac event

高血壓病(HT)是常見(jiàn)的心血管疾病，很多需要手術(shù)的患者常合并存在高血壓病，而對于合并高血壓病患者圍手術(shù)期處理的特殊性必須引起外科醫師和心血管醫師的高度重視，同時(shí)也是對醫務(wù)人員的一種挑戰。本研究的目的是觀(guān)察高血壓病患者在全麻下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險，探討美托洛爾對合并高血壓患者全身麻醉下非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心臟保護作用，及其在圍手術(shù)期使用的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇

隨機選取本院2009年8月—2010年8月行擇期全身麻醉下非心臟手術(shù)患者，且同時(shí)合并高血壓病240例，其中男158例，女82例，年齡43～74歲，平均(56.2±13.7)歲。隨機分為試驗組(120例)和安慰劑組(120例)。

1.1.2 納入標準

高血壓病診斷符合2005年中國高血壓指南原發(fā)性高血壓診斷標準。即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，如原有高血壓病史正在服用降血壓藥物，雖血壓低于上述診斷標準也入選。

1.1.3 排除標準

嚴重的心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導阻滯，頻發(fā)室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速等嚴重的心律失常，心功能Ⅲ～Ⅳ級，急性心肌炎，心絞痛，術(shù)前6個(gè)月內有過(guò)心肌梗死，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘病史，肝、腎功能衰竭，嚴重的內分泌系統疾病等。

1.2 儀器設備和試劑

使用法國梅里埃公司提供的MINI VIDAS分析儀進(jìn)行NT-proBNP和cTnI測定;使用日本奧林巴斯AU2700型生化儀進(jìn)行血糖檢測;測定BNP和cTnI使用法國梅里埃公司提供的配套試劑盒及標準液及質(zhì)控液;血糖測定使用上?？迫A生物制品有限公司提供的血糖試劑盒。

1.3 方法

1.3.1 干預方法

試驗組手術(shù)前在常規藥物治療的同時(shí)給予口服美托洛爾(阿斯利康公司)50mg/d，使用3天以上。安慰劑組給予常規藥物治療加安慰劑，使用美托洛爾不足2天進(jìn)行手術(shù)者，劃分到對照組。麻醉誘導前，試驗組靜脈注射美托洛爾(阿斯利康公司)0.04mg/kg，安慰劑組靜脈注射生理鹽水2ml;麻醉誘導均采用靜脈注射芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.25mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，行氣管內插管，麻醉維持用1.5%安氟醚吸入及間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)按各科手術(shù)常規進(jìn)行。

1.3.2 心率、血壓和生化指標的測定

所有入選對象麻醉誘導前和拔除氣管導管后5min、15min 和1h 記錄心率和血壓。麻醉誘導前和拔管后1h各取肘靜脈血8ml，取血清采用酶聯(lián)熒光分析法(ELAF)測定NT-proBNP和cTnI濃度(VIDS分析儀)。血糖采血用普通干管，采靜脈血4ml，采用葡萄糖氧化酶法測定。

1.3.3 心電圖監測

從麻醉誘導前開(kāi)始至術(shù)后拔除氣管導管后1h內，采用心電圖肢體導聯(lián)Ⅱ(Marquette Eagle 4000型多功能監測儀)連續監測ST 段變化，測定從J點(diǎn)開(kāi)始，心肌缺血診斷標準為ST段下移≥0.1mV或上抬≥0.2mV，至少持續1min以上。

1.3.4 心血管事件判定

心血管事件包括術(shù)后1周內出現的不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性左心衰及心源性猝死。

1.4 統計學(xué)處理

用SPSS10.0統計軟件包進(jìn)行統計分析。各計量資料均采用均數±標準差(x±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，同組資料前后比較采用配對t檢驗;兩組間計數資料比較采用χ2檢驗。α=0.05，雙側P<0.05為差異有顯著(zhù)性。

2 結果

2.1 兩組間一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、接受手術(shù)的類(lèi)別等方面比較，差異無(wú)顯著(zhù)性(P>0.05)，兩組患者在合并使用的降壓藥物類(lèi)別、術(shù)前血壓和心率水平比較，差異無(wú)顯著(zhù)性(P>005)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后心率、血壓和心電圖改變

兩組患者拔管后各時(shí)段心率、收縮壓、舒張壓與麻醉誘導前相比均有不同程度的升高。但與同期安慰劑組比較，試驗組拔管后各時(shí)段心率、收縮壓、舒張壓顯著(zhù)降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。手術(shù)期間，心肌缺血的發(fā)生率分別為：安慰劑組40.91%，試驗組14.55%。與安慰劑組比較，試驗組在術(shù)中心肌缺血發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。所有患者的ST段改變是可逆的，未發(fā)現異常Q波。表1 兩組患者的基本情況比較表2 兩組患者的心率和血壓變化

2.3 安慰劑組和試驗組患者手術(shù)前后血清NT-proBNP和cTnI濃度變化

與麻醉誘導前比較，無(wú)論是安慰劑組，還是試驗組，拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度均顯著(zhù)升高(均P<005);與同期安慰劑組比較，試驗組患者在拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度顯著(zhù)降低(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 安慰劑組和試驗組患者手術(shù)前后血糖濃度的變化

與麻醉誘導前比較，無(wú)論是安慰劑組，還是試驗組，拔管后1h血糖濃度均顯著(zhù)升高(均P<005)。與同期安慰劑組比較，試驗組患者在拔管后1h血糖濃度差異無(wú)顯著(zhù)性(P>0.05)，見(jiàn)表3。表3 兩組患者臨床指標比較

2.5 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較 手術(shù)后1周內，心血管事件發(fā)生率分別為：安慰劑組14.2%(17/120例)，試驗組2.5%(3/120例)。 與安慰劑組比較，試驗組在術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。表4 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

研究發(fā)現高血壓病是全麻手術(shù)心臟風(fēng)險的危險因素。高血壓患者因交感神經(jīng)系統亢進(jìn)，麻醉和手術(shù)的應激刺激可使患者的血壓出現異常波動(dòng)，兒茶酚胺等激素分泌增多，使心肌耗氧增加[1，2]。而全身麻醉及手術(shù)刺激引起交感神經(jīng)興奮，可誘發(fā)冠脈痙攣，使冠脈血流明顯下降，導致心肌缺血[3]。心肌是需氧量極高的組織，且對缺血缺氧性損傷極為敏感，短時(shí)間內急劇的缺血缺氧，比長(cháng)時(shí)間持續的輕度缺血缺氧更易造成心肌損傷。高血壓引起心肌重構，使心肌對缺血缺氧耐受力下降，更易造成心肌損傷[4]。

術(shù)前使用美托洛爾后，在全身麻醉下進(jìn)行非心臟手術(shù)的合并高血壓病患者在拔管后各時(shí)段心率和血壓均顯著(zhù)低于同期未使用美托洛爾者，且整個(gè)手術(shù)過(guò)程心率和血壓變化平穩。從心電圖結果看，術(shù)前使用美托洛爾后，在全身麻醉下進(jìn)行非心臟手術(shù)的合并高血壓病患者術(shù)后更少出現心肌缺血。說(shuō)明術(shù)前使用美托洛爾能使合并高血壓病進(jìn)行非心臟手術(shù)的患者在全身麻醉手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩定，心肌缺血發(fā)生減少，心臟事件減少，證實(shí)β受體阻滯劑能維持高血壓患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩定，對患者心肌供血有很好的保護作用，從而減少手術(shù)風(fēng)險。同時(shí)對術(shù)后心臟事件的發(fā)生也有明顯的預防作用。β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動(dòng)作用的一種藥物類(lèi)型[5]。美托洛爾預防圍術(shù)期心肌缺血的機制主要通過(guò)阻滯β1受體發(fā)揮作用[6，7]：(1)降低因兒茶酚胺分泌引起的心動(dòng)過(guò)速，降低心臟收縮力以及降低動(dòng)脈收縮壓。(2)通過(guò)降低動(dòng)脈收縮壓降低左室壁張力，提高心肌的生物能的利用。(3)由于使心率減慢，心臟舒張時(shí)間延長(cháng)，心臟血流重新分配，心內膜血流增加，改善心肌氧供。(4)減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂。(5)減少血小板的粘附和血栓素A2的產(chǎn)生，降低中性粒細胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放，增強內源性一氧化亞氮的釋放等。

研究還觀(guān)察到，使用β受體阻滯劑后，在血流動(dòng)力學(xué)改善和心肌缺血發(fā)生減少的同時(shí)，可見(jiàn)NT-proBNP、cTnI指標的下降。BNP主要是心室肌分泌的由32個(gè)氨基酸序列構成的多肽類(lèi)激素，是對容量和壓力超負荷的反應性產(chǎn)物，正常狀態(tài)下在心室中儲備很少，其分泌水平與心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力過(guò)重等因素密切相關(guān)，并在血循環(huán)動(dòng)力容積和壓力調節的保護性代償機制中起重要作用。BNP及其氨基末端前體NT-proBNP目前已被應用于心功能不全診斷和鑒別診斷、心功能的評價(jià)、心血管疾病預后估計、心血管疾病危險性分類(lèi)等領(lǐng)域[8]。cTnI是心肌細胞肌原纖維上的一種調節蛋白，健康人血清中幾乎為0，心肌細胞受損時(shí)才釋放入血，現已被公認為心肌細胞損傷的敏感特異性標志物[9]。與麻醉誘導前比較，所有觀(guān)察對象拔管后1h血清NT-proBNP、cTnI濃度均顯著(zhù)升高，說(shuō)明合并高血壓病患者在全身麻醉下進(jìn)行非心臟手術(shù)中易出現心臟損傷;但與同期安慰劑組比較，術(shù)前給予美托洛爾干預的患者在拔管后1h血清BNP、cTnI濃度顯著(zhù)降低，提示美托洛爾在合并高血壓病患者在全身麻醉下進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期對心臟具有保護作用。其主要與以下因素有關(guān)[10，11]：(1)改善心肌氧供-氧耗平衡。β受體阻滯劑不但可減慢心率和發(fā)揮負變力性作用以減少氧需求，而且可延長(cháng)舒張期以增加心肌灌注，改善氧供應。舒張期與心率呈曲線(xiàn)關(guān)系，當心率<75次/min時(shí)，心臟舒張時(shí)間快速延長(cháng)。由于左心室冠狀動(dòng)脈灌注主要發(fā)生在心臟舒張期，所以心率減慢可使冠狀動(dòng)脈血流從正常區域流向缺血區域，增加缺血區域氧供，或者促進(jìn)血流向心內膜下，增加心內膜下氧供，從而減少心內膜下缺血的發(fā)生幾率。(2)穩定動(dòng)脈粥樣斑塊。β受體阻滯劑能改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的僵硬度，降低跨斑塊的剪切力，使斑塊不易發(fā)生破裂而導致心肌梗死的發(fā)生。(3)抗心律失常。因此推測，美托洛爾通過(guò)上述各種機制，改善心肌代謝及心臟功能，降低BNP和cTnI，在圍手術(shù)期可以有效保護心肌。

手術(shù)持續強烈的應激狀態(tài)將造成機體能源物質(zhì)大量消耗，抵抗力下降，創(chuàng )面愈合延遲。血糖已被認為是反映圍手術(shù)期應激反應的重要指標，其水平升高可增加住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。通過(guò)對手術(shù)前后血糖變化的觀(guān)察，可見(jiàn)使用美托洛爾患者，術(shù)后血糖水平與對照組無(wú)差別，說(shuō)明圍術(shù)期使用美托洛爾對糖代謝無(wú)不良影響，是安全的。β受體阻滯劑對糖代謝的影響主要來(lái)源于β2受體阻滯作用，β2受體阻滯可拮抗肝糖原的分解，β受體阻滯藥與α受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因為如此，糖尿病患者接受胰島素或口服降糖藥治療的同時(shí)應用β受體阻滯藥可發(fā)生低血糖，并延緩血糖水平的恢復，同時(shí)還會(huì )掩蓋低血糖癥狀如心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫、饑餓感均不明顯，而具有β1受體高選擇性的美托洛爾對糖代謝影響甚小。

另外，在研究中發(fā)現，在使用美托洛爾的患者中未見(jiàn)嚴重的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導阻滯、心力衰竭和支氣管哮喘等發(fā)生率增加，因此筆者認為美托洛爾在圍術(shù)期使用是安全的。

4 結論

高血壓病是全麻手術(shù)心臟風(fēng)險的危險因素之一。合并高血壓病患者接受全身麻醉下非心臟手術(shù)前，預防性應用美托洛爾可有效改善圍手術(shù)期心率、血壓的變化，減少非心臟手術(shù)高血壓病患者發(fā)生心肌缺血、心肌損傷的風(fēng)險，保護心臟功能，并降低心血管事件的發(fā)生率。合并高血壓病患者在圍手術(shù)期使用美托洛爾對糖代謝無(wú)明顯影響。