長(cháng)托寧、東莨菪堿、阿托品對接受全身麻醉的老年患者術(shù)后認知功能的影響

【摘要】 目的 觀(guān)察長(cháng)托寧、東莨菪堿、阿托品作為術(shù)前用藥對接受全身麻醉的老年患者術(shù)后認知功能的影響。方法 320例接受全身麻醉的老年患者隨機分為對照組、阿托品組、東莨菪堿組、長(cháng)托寧組，均在手術(shù)前0.5 h肌肉注射相應藥物，空白對照組給予同容積生理鹽水，并分別在術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、第2天和第7天給予MMSE評分。結果 組內比較，術(shù)后第1、2、7天與術(shù)前相比，各組的MMSE評分均下降（P＜0.05）；組間比較，術(shù)前、術(shù)后第1、2、7天，各組間MMSE評分均無(wú)明顯變化（P＞0.05）?；颊哒J知功能障礙發(fā)生率比較，術(shù)后第1、2、7天組間均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。結論 長(cháng)托寧、東莨菪堿、阿托品作為術(shù)前用藥均不增加全身麻醉后老年患者認知功能障礙的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 長(cháng)托寧；東莨菪堿；阿托品；術(shù)后認知功能障礙；MMSE

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是患者術(shù)后出現的一種中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥，其臨床特點(diǎn)為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語(yǔ)言理解能力和社會(huì )融合能力減退。診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試，在老年人群中，POCD有較高的發(fā)生率，可能與老年人中樞膽堿能系統功能衰退有關(guān)。據研究推測，中樞特定腦區的膽堿能通路參與了老年人POCD的發(fā)生〔1〕。全身麻醉前常給予抗膽堿類(lèi)藥物以抑制腺體的分泌，減少某些麻醉藥的副作用，調整自主神經(jīng)功能，消除或減少一些不利的神經(jīng)反射〔2〕。長(cháng)托寧、東莨菪堿、阿托品是臨床上常用的抗膽堿類(lèi)藥物，在阻斷外周膽堿能受體的同時(shí)，它們也影響中樞膽堿能受體的功能〔3〕。本實(shí)驗探討長(cháng)托寧、東莨菪堿、阿托品作為術(shù)前用藥對接受全身麻醉的老年患者術(shù)后認知功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月至2008年11月ASAⅠ～Ⅱ級，年齡≥60歲的老年病人320例，其中男165例，女155例，文化程度為中學(xué)或以上文化程度(受教育>6年)。所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間在2～2.5 h，手術(shù)類(lèi)型：胃癌根治術(shù)156例，結腸癌根治術(shù)164例。既往史所有患者都無(wú)智力、記憶力、聽(tīng)力障礙，術(shù)前無(wú)重要器官障礙的病史，均無(wú)精神、神經(jīng)系統疾病或服用相應藥物史，無(wú)濫用精神類(lèi)藥物史；排除過(guò)度肥胖和極度消瘦患者，對抗膽堿能類(lèi)藥物過(guò)敏、有青光眼病史、前列腺肥大、急腹癥、在研究期間因病情需要而使用抗膽堿類(lèi)藥物、肝腎功能異常者。所有患者術(shù)前均進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔4〕評分。按術(shù)前肌注藥物的不同分為4組：空白對照組（生理鹽水）、阿托品組、東莨菪堿組、長(cháng)托寧組。各組的男女構成比、體重和年齡之間差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。表1 各組所有患者術(shù)前一般資料的比較(略)

1.2 麻醉方法

分別在術(shù)前30 min給予各組術(shù)前藥物。對照組：肌注生理鹽水（青海制藥有限公司，20060925）1 ml；阿托品組：肌注阿托品（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批號0601242）0.5 mg；東莨菪堿組：肌注東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司，批號96092）0.3 mg；長(cháng)托寧組：肌注長(cháng)托寧（成都力思特制藥股份有限公司，批號：H20020606）1.0 mg。均實(shí)施全身麻醉，開(kāi)放上肢靜脈，于麻醉誘導前輸入乳酸林格氏液10～15 ml/kg。靜脈快速誘導采用咪唑安定0.05～0.1 mg／kg，異丙酚1～2 mg／kg，芬太尼3～4 μg／kg，阿曲庫銨0.5～0.6 mg／kg，機械通氣潮氣量為8～10 ml／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。麻醉維持：手術(shù)開(kāi)始前5 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨分別以2～4 mg·kg-1·h-1、0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、8～10 μg·kg-1·min-1的速度持續泵入。于縫合腹膜后停用肌松藥，完全縫合切口后停止泵入異丙酚和瑞芬太尼。拔管指征：以患者能聽(tīng)懂口頭指令，能睜眼，潮氣量＞300 ml，呼吸頻率15～22次／min，吸空氣3 min血氧飽和度＞95%。術(shù)后均采用自控靜脈鎮痛泵，以芬太尼0.6 mg加入生理鹽水中配制成60 ml。術(shù)中心率低于50次／min者，給予阿托品0.25～0.5 mg／次靜注，但此病例剔去本實(shí)驗。所有患者誘導平穩，術(shù)中監測動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、心電圖、出入量、體溫、手術(shù)時(shí)間等，使各監測指標波動(dòng)在正常范圍，并且術(shù)中無(wú)長(cháng)時(shí)間低血壓等不良情況的發(fā)生。

1.3 觀(guān)測指標

認知功能的評價(jià)采用MMSE法。由同一實(shí)驗者對所有患者于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、2、7天進(jìn)行認知功能評價(jià)，并統計POCD發(fā)生率。

1.4 統計學(xué)處理

數據用SPSS13.0軟件處理，計量資料以x±s表示，處理組間比較用SNK法，各時(shí)間點(diǎn)比較用Dunnett法；各組率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 各組患者術(shù)中一般資料的比較

各組患者術(shù)中各監測指標之間無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。表2 各組患者術(shù)中一般資料的比較(略)

2.2 各組患者術(shù)前與術(shù)后MMSE評分比較

四組患者術(shù)后各天MMSE評分均較術(shù)前下降（P＜0.05）；四組術(shù)后各天相比較，MMES評分無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。表3 各組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第7天的MMSE評分的比較(略)

2.3 患者POCD的發(fā)生率比較

術(shù)前各組都無(wú)認知功能障礙患者，各組之間無(wú)差異（P＞0.05）。術(shù)后第1天，空白對照組POCD發(fā)生率為22.5％(18／80)，阿托品組發(fā)生率為18.3％(15／82)，東莨菪堿組發(fā)生率為24.0％(19／80)；長(cháng)托寧組發(fā)生率為19.2％(15／78)；術(shù)后第2天，空白對照組POCD發(fā)生率為22.5％(18／80)；阿托品組發(fā)生率為20.7％(17／82)，東莨菪堿組發(fā)生率為24.0％(19／80)；長(cháng)托寧組發(fā)生率為21.8％(17／78)；術(shù)后第7天，對照組POCD發(fā)生率為18.7％(15／80)；阿托品組發(fā)生率為15.8％(13／82)，東莨菪堿組發(fā)生率為18.7％(15／80)；長(cháng)托寧組發(fā)生率為19.2％(15／78)。術(shù)后各天四組發(fā)生率均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

本研究結果表明，各組患者在術(shù)后均有POCD發(fā)生，與對照組相比，阿托品、東莨菪堿、長(cháng)托寧作為麻醉前用藥均沒(méi)有增加老年人POCD的發(fā)生率，也沒(méi)有導致術(shù)后認知功能的進(jìn)一步損害，且三種藥物之間沒(méi)有差異。目前POCD的發(fā)病機制尚不清楚，其影響因素眾多，如年齡、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前用藥、圍術(shù)期低血壓、圍術(shù)期阿片類(lèi)藥的用量以及不同全身麻醉藥物等都可能和POCD有關(guān)〔5〕。為排除以上相關(guān)因素對實(shí)驗結果的干擾，本研究嚴格了實(shí)驗對象的入選條件，并使其在手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥、術(shù)中管理目標、術(shù)后鎮痛方式等多方面盡量做到組間均衡。 臨床上用于評價(jià)認知功能的方法很多，主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感，最常用的方法為MMSE。此方法側重于大腦功能的認知方面，排除了情緒和神志異常等因素的干擾， 具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)便易行，本實(shí)驗即是采用該評分方法對患者進(jìn)行認知功能評價(jià)。

乙酰膽堿（Ach）是與學(xué)習記憶關(guān)系極為密切的一種神經(jīng)遞質(zhì)。有研究顯示〔6〕，生物體進(jìn)入老年后，腦內膽堿酯酶活性增強，乙酰膽堿含量減少，這是中樞神經(jīng)系統衰老的重要原因之一。在老年性癡呆（AD）的形成過(guò)程中，中樞膽堿能神經(jīng)元功能退化也作為主要的病理因素參與其中。隨著(zhù)年齡增長(cháng)，中樞對抗膽堿藥物愈加敏感，這也使老年人的術(shù)后認知功能更易受術(shù)前用藥的影響〔7〕。

用于麻醉前的抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿和長(cháng)托寧均為M膽堿受體阻滯藥，且能通過(guò)血腦屏障，可通過(guò)阻滯中樞膽堿能受體引起膽堿能通路的功能紊亂，從而影響學(xué)習記憶功能。其中東莨菪堿的中樞作用比較明顯，東莨菪堿對M1受體的阻滯作用引起中樞膽堿能通路功能下降可能是其主要原因。與東莨菪堿相比較，阿托品對M受體的選擇性較差，在拮抗M1受體的同時(shí)對M2受體也產(chǎn)生明顯的拮抗作用，這種作用在外周表現為顯著(zhù)的心率增快，在中樞則因阻斷突觸前膜的M2受體使內源性乙酰膽堿釋放增加，部分對抗了競爭性拮抗劑對突觸后M1受體的阻斷作用，從而使腦內膽堿能通路功能保持相對穩定。阿托品應用于臨床已有多年，和它相關(guān)的認知功能損害的報道較東莨菪堿為少，筆者認為，以上或可作為解釋。長(cháng)托寧是一種新型的抗膽堿能藥，易于通過(guò)血腦屏障，較阿托品和東莨菪堿對M受體有更高度的選擇性，主要作用于M1、M3受體，而對M2受體的作用較弱或不明顯。初春芹等〔8〕發(fā)現應用單一劑量的長(cháng)托寧3 d后，老齡鼠認知功能無(wú)明顯損害。由于實(shí)驗方法學(xué)的局限和劑量的單一，該研究結果尚需進(jìn)一步證實(shí)。

本研究術(shù)前使用抗膽堿藥沒(méi)有作為一個(gè)獨立因素參與老年人POCD的發(fā)生，術(shù)中全身麻醉藥、麻醉性鎮痛藥的使用，手術(shù)創(chuàng )傷的經(jīng)歷，術(shù)后鎮痛措施的實(shí)施均有可能參與此過(guò)程。在此藥理學(xué)干擾和神經(jīng)心理學(xué)紊亂的背景上，抗膽堿藥物對認知功能的影響就顯得微不足道了。這可能也是該實(shí)驗與以往的相關(guān)研究有不同結論的原因所在。