關(guān)于局部麻醉的術(shù)前處理

【關(guān)鍵詞】局部麻醉術(shù)前處理

在滿(mǎn)意實(shí)施的情況下，局部麻醉是一種十分完美的麻醉方法，它能夠使患者、麻醉科醫師和外科醫師均感到滿(mǎn)意和舒適。但是，成功局部麻醉所帶來(lái)的喜悅只能是大量艱苦工作的結果。局部麻醉的手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后處理與全身麻醉存在有明顯的差別，本章將簡(jiǎn)述局部麻醉患者的臨床處理原則。

1手術(shù)前訪(fǎng)視

必須強調，患者的手術(shù)前準備是決定局部麻醉成功與否的一個(gè)關(guān)鍵因素。手術(shù)前訪(fǎng)視可使麻醉科醫師與患者建立親密的關(guān)系，保證患者的合作性，從而使局部麻醉操作更加容易。

麻醉科醫師應采用患者所能理解的語(yǔ)言對其所預期的問(wèn)題進(jìn)行詳細的解釋。如果麻醉科醫師本人曾經(jīng)接受過(guò)局部麻醉處理，這對解釋工作會(huì )有極大幫助。如果神經(jīng)阻滯操作中需要誘發(fā)出異感，則應對患者詳細說(shuō)明與異感有關(guān)的問(wèn)題。如果患者在手術(shù)中將保持清醒狀態(tài)，麻醉科醫師應謹慎地向患者解釋?zhuān)麄冊谑中g(shù)中可能仍有某些感覺(jué)，而且他們能夠感受到移動(dòng)、溫暖或寒冷的感覺(jué)；否則患者可能會(huì )將各種刺激當成疼痛，從而導致麻醉科醫師對患者采取不必要的措施。但是必須強調的是，對于任何真正的疼痛，均應立即進(jìn)行處理。

手術(shù)前訪(fǎng)視的一個(gè)很好方法是：首先向患者指出所選局部麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)—恢復早、手術(shù)后無(wú)痛、惡心和嘔吐發(fā)生率低等；隨后向患者解釋他在神經(jīng)阻滯前、中和后將會(huì )體驗到的情況。麻醉科醫師常常需要向患者做出保證，他在手術(shù)中不會(huì )看見(jiàn)手術(shù)操作過(guò)程。另外，麻醉科醫師亦應該告知患者，手術(shù)后的運動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間可能會(huì )比感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間長(cháng)。

2患者的準備

與全身麻醉患者一樣，大范圍神經(jīng)阻滯患者的手術(shù)前準備應該從手術(shù)日午夜開(kāi)始禁食。計劃實(shí)施周?chē)窠?jīng)阻滯的患者，在預期手術(shù)開(kāi)始前4h可進(jìn)清淡飲食，例如茶和烤面包片。如果沒(méi)有禁忌證，可允許患者按常規時(shí)間喝一口水來(lái)服用其正常服用的藥物?；颊邞M可能在手術(shù)前排空膀胱內的尿液。如果在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯中患者的膀胱過(guò)度膨脹，手術(shù)后需要置管導尿的機會(huì )就可明顯增加。對于實(shí)施周?chē)窠?jīng)阻滯的患者，膀胱充盈不僅可使患者感覺(jué)不適，而且會(huì )對手術(shù)造成干擾。

3麻醉前用藥

雖然一些患者在經(jīng)過(guò)麻醉科醫師的手術(shù)前訪(fǎng)視和對擬實(shí)施的局部麻醉操作進(jìn)行詳細解釋之后就不需要麻醉前用藥了，但是大多數的患者則需要應用麻醉前用藥。麻醉前用藥的目的是緩解疼痛和焦慮以及預防局部麻醉藥的不良反應。

3.1 常用的藥物

阿片類(lèi)藥物 在合并骨折或其他疼痛性疾病的患者需要進(jìn)行鎮痛處理。這可減輕向手術(shù)室轉運患者以及為神經(jīng)實(shí)施局部麻醉操作擺放體位所造成的痛苦。在這種情況下，阿片類(lèi)藥物十分適用，雖然這些藥物具有許多不利于局部麻醉患者的特性，例如惡心、嘔吐、呼吸抑制、鎮靜和胃排空延遲等。但有證據顯示，在局部麻醉前應用阿片類(lèi)藥物可減少手術(shù)后鎮痛藥物的需要量。 苯二氮革類(lèi)藥物 對于將在局部麻醉下實(shí)施手術(shù)的患者來(lái)講，抗焦慮藥物例如地西泮、勞拉西泮和替馬西泮是十分有用的麻醉前用藥?？诜匚縻?2.5～10mg，手術(shù)前2h)的臨床應用十分普遍，特別是因為地西泮具有抗驚厥作用的優(yōu)點(diǎn)，因而能夠增加患者所能耐受意外性過(guò)量用藥的安全閾值。但是，在這些情況下應用地西泮至少存在兩個(gè)明顯的缺點(diǎn)：①地西泮的作用時(shí)間很長(cháng)，尤其是在老年患者；②地西泮對中樞神經(jīng)系統的抑制作用可引起不良影響，因為地西泮可使局部麻醉藥在不引起任何中樞神經(jīng)系統前驅表現和癥狀的情況下即產(chǎn)生心血管系統毒性作用。另外，Gregg等亦曾對地西泮作為布比卡因局部麻醉前用藥的保護作用提出過(guò)疑問(wèn)。因為布比卡因可通過(guò)中樞作用而增加交感神經(jīng)系統的活性，從而可對抗其心肌抑制作用。

勞拉西泮(手術(shù)前2h應用1～2.5mg)起效緩慢，作用時(shí)間很長(cháng)。與地西泮一樣，勞拉西泮既可口服，又可經(jīng)腸道外途徑給藥。許多麻醉科醫師更多是讓患者在手術(shù)前1h口服替馬西泮10～30mg，該藥作用時(shí)間相對較短，是一種有效的抗焦慮藥物，并且不良反應極為少見(jiàn)。但是替馬西泮不具有遺忘作用，如果需要遺忘作用，則需要使用其他苯二氮革類(lèi)藥物，例如勞拉西泮。

3.2 其他麻醉前用藥

除了阿利馬嗪在小兒患者還有所應用之外，吩噻嗪類(lèi)藥物很少作為局部麻醉前用藥。丁酰苯類(lèi)藥物例如氟哌利多不宜用作局部麻醉前用藥。表面上它們可使患者放松并且合作，實(shí)際上患者十分焦慮。雖然在特殊情況下需要給患者應用抗膽堿藥物和鎮吐藥物，但是在局部麻醉前，并不需要常規應用這些藥物。

有些麻醉科醫師通常是在長(cháng)時(shí)間手術(shù)之前應用長(cháng)效非甾類(lèi)抗炎藥物。此類(lèi)藥物有助于預防長(cháng)時(shí)間不活動(dòng)所引起的僵直。即使是在應用淺全身麻醉的情況下，僵直亦可引起患者不適。手術(shù)前夜口服吡羅昔康20mg或在手術(shù)前2～4h應用雙氟尼柳500mg可能會(huì )有所幫助。需要注意的是，不能給胃腸道疾病、腎臟疾病或凝血疾病患者應用非甾類(lèi)抗炎藥物。

在分泌物過(guò)多有可能引起意外性問(wèn)題的情況下，應用抗膽堿能藥物(例如阿托品和東莨菪堿)可能會(huì )有所幫助。對于大多數實(shí)施局部麻醉的患者來(lái)講，抗膽堿能藥物所產(chǎn)生的干燥作用是不必要的不適感覺(jué)。如果需要應用抗膽堿能藥物的解迷走神經(jīng)作用，即時(shí)靜脈注射阿托品的效果較好。

參 考 文 獻

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