羅哌卡因局部浸潤麻醉在術(shù)后鎮痛中的應用

局部麻醉藥能阻斷傷害性感受達到中樞神經(jīng)系統，外科手術(shù)前給予局麻藥能減輕手術(shù)及術(shù)后疼痛強度，縮短疼痛持續時(shí)間，減少病人對鎮痛藥的需要量。采用長(cháng)效局麻藥浸潤麻醉，可以作為術(shù)后鎮痛的一種輔助手段。羅哌卡因（ropivacaine ， RP) 是一種新型的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，其麻醉效果與布比卡因相似，而毒性反應明顯弱于布比卡因，目前在臨床逐漸得到廣泛的運用。本文就此方面做綜述。

1．羅哌卡因的藥理學(xué)特點(diǎn)

羅哌卡因為布比卡因哌啶環(huán)的第三位氮原子被丙基所代替的產(chǎn)物，為不對稱(chēng)結構的單鏡像體（single enantiomer），即S-鏡像體。它是純左旋式異構體，較右旋式異構體毒性低，作用時(shí)間長(cháng)。其pKa為8.1，分配系數為2.9。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達粗大運動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨特的作用特點(diǎn)：即運動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離。

與硬膜外應用相比，羅哌卡因在局部浸潤給藥后的吸收較慢且變化較大。在對耐樂(lè )品的研究中，將12名接受膽囊切除術(shù)的病人分兩組，分別在手術(shù)結束后應用羅哌卡因87.5mg或175mg進(jìn)行傷口浸潤，結果發(fā)現最低麻醉濃度（Cm）值與所給劑量成正比。在87.5mg組中，Cm值為0.48mg/l，tmax值介于30-183min之間，清除半衰期為5.6-27.7h；在175mg組中，Cm值為0.78mg/l，tmax為30-183min，清除半衰期為3.6-34.4h[1]。而另外的研究中顯示局部浸潤麻醉后其感覺(jué)恢復時(shí)間在2mg/ml濃度中為418分鐘，而5mg/ml濃度中大于692分鐘，最長(cháng)鎮痛時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，且沒(méi)有明顯毒副作用，注射劑量可以高達225mg。

羅哌卡因的皮膚鎮痛時(shí)間平均4.4h，較布比卡因長(cháng)，可能與羅哌卡因能引起血管收縮有關(guān)[2]，而局部浸潤麻醉作用時(shí)間較同濃度布比卡因長(cháng)2～3倍。在豬皮下注射0.25%～0.5%羅哌卡因1ml后皮膚血流減少，但同等劑量和濃度的布比卡因使皮膚血流量增加，這有利于減少手術(shù)創(chuàng )面出血。

2．羅哌卡因局部浸潤麻醉對術(shù)后鎮痛的影響

Sakellaris等[3]將45 例全麻下行腹股溝疝修補術(shù)的學(xué)齡兒童，依據未行傷口浸潤及于切皮前、縫皮前行傷口浸潤(羅哌卡因3mg/kg)分為3 組，觀(guān)察術(shù)后疼痛評分及血漿中皮質(zhì)醇及催乳素的含量變化。發(fā)現于切皮前、縫皮前行羅哌卡因傷口浸潤均可減輕術(shù)后傷口疼痛， 且鎮痛評分兩者間無(wú)顯著(zhù)性差異；術(shù)后3組血漿氫化可的松濃度均升高，但只有對照組具有顯著(zhù)性差異，術(shù)前和術(shù)后血漿催乳素濃度在切皮前組和對照組有統計學(xué)差異。這提示局部使用羅哌卡因浸潤麻醉能夠降低患兒對手術(shù)和術(shù)后疼痛的應激反應。在成年人的研究中也得到相似的結果，病人能早期活動(dòng)，這使得門(mén)診疝修補術(shù)成為可能。

Johansson 等[4]認為羅哌卡因浸潤膽囊切除傷口，能明顯減少傷口疼痛，延長(cháng)術(shù)后首次要求止痛的時(shí)間。國內劉霞等[5]在腹腔鏡膽囊手術(shù)中采用羅哌卡因局部浸潤復合全麻，實(shí)驗組將0.75 %的羅哌卡因2ml 浸潤每個(gè)切口的皮膚和皮下，4ml浸潤筋膜、肌肉、腹膜外間隙和壁層腹膜， 4ml浸潤臍部筋膜以防膽囊牽拉反應；在牽拉、分離膽囊管之前，0.2 %的羅哌卡因4ml 浸潤肝十二指腸韌帶的臟層腹膜，10ml浸潤膽囊床，術(shù)畢16ml噴灑上、右和左肝以及膈下間隙，在套管退出之前8ml 噴灑左肝下間隙。對照組中用相同容量的生理鹽水。實(shí)驗組在術(shù)后能對切口及內臟牽涉痛均收到較好的效果，且方法簡(jiǎn)單，易于實(shí)施。相似的研究[6，7]和Meta分析的結果[8]也認為能有效減少術(shù)后傷口的疼痛和肩部的疼痛，且沒(méi)有局麻藥毒性反應的相關(guān)報道。

同樣在開(kāi)顱手術(shù)研究中[9]提示縫皮后使用20ml 0.375％的布比卡因和腎上腺素混合液或者0.75％的羅哌卡因進(jìn)行頭皮局部浸潤麻醉，和生理鹽水對照組相比，在術(shù)后2小時(shí)內靜脈鎮痛所需要的嗎啡量均明顯減少，而VAS評分在各個(gè)階段均無(wú)統計學(xué)差異。Karamanlioglu等[10]在甲狀腺手術(shù)中皮膚縫合前使用0.75％的羅哌卡因局部浸潤也能明顯降低術(shù)后使用鎮痛藥的量，增加病人的滿(mǎn)意度，縮短住院時(shí)間。而混合使用羅哌卡因和氯諾昔康比單獨使用二者能起到更好的效果。Rawal等[11]在隆乳手術(shù)中使用0.25％和0.5％的羅哌卡因切口處進(jìn)行病人自控浸潤麻醉鎮痛也取得較好的效果，和口服鎮痛藥相比，切口處自控羅哌卡因局麻鎮痛副作用小，患者鎮痛滿(mǎn)意度高，兩種濃度的羅哌卡因無(wú)明顯差異。

中小手術(shù)術(shù)后切口部位進(jìn)行局麻藥浸潤鎮痛，能降低術(shù)后靜脈鎮痛和口服鎮痛藥的用量且方便易行，但羅哌卡因的用量和不良反應的觀(guān)察還需要更多的數據。

3．羅哌卡因局部浸潤麻醉的毒性觀(guān)察

目前并無(wú)證據表明術(shù)后并發(fā)癥如切口血腫、切口感染，腹部膿腫，術(shù)后出血和胸痛與局麻藥的應用直接相關(guān)[12]。

Zink[13]等人將羅哌卡因和布比卡因用于豬的持續股神經(jīng)阻滯(6小時(shí)），分別觀(guān)察7天和28天后注射部位肌肉組織的活檢和評分。生理鹽水對照組沒(méi)有觀(guān)察到肌肉有形態(tài)學(xué)上的損傷，而羅哌卡因和布比卡因組均發(fā)現有肌肉組織的鈣化和壞死，這提示長(cháng)效局麻藥的持續神經(jīng)阻滯作用可能會(huì )造成肌肉組織的不可逆的損害，但羅哌卡因組的損害要明顯低于布比卡因組。但也有研究[14]認為酰胺類(lèi)局部麻醉藥包括羅哌卡因能夠降低由脂多糖介導發(fā)生的內皮細胞損傷，其機制和激活細胞線(xiàn)粒體的K－ATP離子通道有關(guān)，而丁卡因和普魯卡因無(wú)此細胞保護作用。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤麻醉，不僅能夠滿(mǎn)足中小手術(shù)麻醉的需要，還能為全身麻醉術(shù)后提供鎮痛，但其最佳濃度和劑量還需要更多的研究，同時(shí)在持續局部鎮痛所觀(guān)察到的有關(guān)傷口感染和肌肉損傷的影響還有待于進(jìn)一步的證實(shí)。