關(guān)于顱底外科手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理86例

作者：陳紹洋，王強，熊利澤，胡勝，李樹(shù)志，張英民，曾毅

【關(guān)鍵詞】 ，顱底/外科學(xué) 【Abstract】 AIM: The characteristics of perioperative treatment and anesthesia for skull base surgery in 86 patients were summarized. METHODS: According to preoperative general conditions of patients， nasogastric tube feed and intravenous hyperalimentation (n=21)， tracheotomy (n=13) or cardiovascular drugs therapy (n=46) were implemented. Patients were pided into 4 categories by clinical manifestations such as with or without intracranial pressure elevation and tendency to mass bleeding and anesthesia of combined intravenous and inspired anesthesia， controlled hypotension， moderate hyperventilation， autogenous hemodilution or mild hypothermia were carried out accordingly. RESULTS: The average time of operation was 219 min (125~810 min ). Hypotension (n=11) and arrhythmia (n=38) occurred during operation. Seventyone patients were well conscious within 10 min after operation. Tracheal intubation remained more than 12 h in three patients and respiration was supported by mechanical ventilation in ten patients after operation. Seventyone cases had good recovery without anesthetic complications and five cases died. CONCLUSION: Great attention should be paid to the preoperative preparation， inpidualoriented administration of anesthesia， integrated management during the operation and prevention of postoperative complications in skull base surgery. 【Keywords】 skull base/surgery; anesthesia; perioperative; management 【摘要】 目的： 總結86例顱底手術(shù)患者的麻醉及圍術(shù)期處理的特殊性. 方法： 依術(shù)前病情，予胃管鼻飼、靜脈內高營(yíng)養（21例）、行氣管切開(kāi)術(shù)（13例）和心血管系統藥物治療（46例），根據有無(wú)顱內壓增高和大出血傾向等臨床表現，將患者分為四類(lèi)，針對各類(lèi)患者病情特點(diǎn)，采取靜吸復合全身麻醉，控制性降壓，適度過(guò)度通氣，自身血液稀釋以及淺低溫等. 結果： 手術(shù)時(shí)間平均219 (125~810) min，術(shù)中出現低血壓11例，心律不齊38例，71例術(shù)畢10 min內蘇醒，10例術(shù)后繼續機械呼吸支持，3例留置氣管導管12 h以上，71例愈后良好，5例死亡，無(wú)麻醉并發(fā)癥. 結論： 此類(lèi)患者手術(shù)麻醉應重視術(shù)前準備，實(shí)施計劃麻醉，加強術(shù)中綜合管理和術(shù)后并發(fā)癥預防. 【關(guān)鍵詞】 顱底/外科學(xué)；麻醉；圍術(shù)期；管理 0引言 現代顱底外科手術(shù)，使以往難以切除的腫瘤或不能一期手術(shù)的腫瘤，有可能得以一次性完全切除. 但由于顱底區有重要的血管、神經(jīng)，腫瘤或畸形則可引起相應功能區的損害；手術(shù)操作又可因刺激、壓迫或損傷該部位的重要神經(jīng)、血管，而產(chǎn)生嚴重不良后果，甚至危及生命［1-3］. 因此顱底手術(shù)麻醉和圍術(shù)期管理有其特殊性，我們將總結報告我院近年實(shí)施的病變侵及范圍廣、手術(shù)創(chuàng )傷性大、時(shí)間長(cháng)，出血多的顱底手術(shù)麻醉86例. 1對象和方法 1.1對象顱底外科手術(shù)86例患者，按ASA分級，Ⅱ級25例，Ⅲ級39例，Ⅳ 22例. 依有無(wú)顱內壓增高和大出血傾向，將患者分為四類(lèi)：即I類(lèi)無(wú)顱內壓(intracranial pressure， ICP)增高者;Ⅱ類(lèi)有ICP增加但無(wú)大出血傾向42例；Ⅲ類(lèi)有ICP增高，且伴有術(shù)中大出血傾向者37例；Ⅳ類(lèi)腦疝合并呼吸、循環(huán)等多臟器功能不全者7例. 術(shù)前所有患者均行CT或MRI檢查，部分還行顱頸區X線(xiàn)片和數字減影血管造影（DSA）. 臨床癥狀以顱內壓增高頭痛、頭昏65例（76％），視力下降聽(tīng)覺(jué)功能障礙23例（27%），肌力減退運動(dòng)功能不全和共濟失調27例(31%)，進(jìn)食緩慢、張口困難16例(19%)，口腔分泌物積蓄、咽反射減退或消失21例（24%）），咳嗽反射消失、口咽部食物和分泌物發(fā)生鼻咽返流19例（22%）. 合并有血壓增高應用藥物治療的37例（43%），心肌供血不足、心律不齊等心電圖異常的26例(30%)，血糖增高14例(16%). 1.2方法 1.2.1術(shù)前準備7例側顱底區血供豐富的巨大腫瘤手術(shù)，術(shù)前行頸動(dòng)脈壓迫訓練；9例術(shù)前行介入性血管內栓塞術(shù)，以防止術(shù)中發(fā)生難以控制的出血. 對有嚴重吞咽困難的21例患者，給予靜脈高營(yíng)養和鼻飼，以改善機體全身狀況. 13例并存中樞性呼吸困難、吸入性肺炎者，則行氣管切開(kāi)術(shù)，以利于吸痰和改善通氣. 對高血壓、心肌供血不足、心律不齊等患者，選用擴血管藥物和(或)靜脈輸注極化液等，以提高心臟儲備功能. 14例術(shù)前給降血糖治療，寰枕脫位引起神經(jīng)受壓者，術(shù)前1 wk行頜枕帶頭套或顱骨牽引. 1.2.2手術(shù)治療全組患者均在全麻下行手術(shù)治療. 手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利. 1.2.3麻醉均選用全身麻醉，依病情和手術(shù)區域確定，經(jīng)口入路4例和伴有中樞性呼吸困難、吸入性肺炎13例，術(shù)前局麻下先行氣管切開(kāi)術(shù)；其余選用靜脈快速誘導，明視下氣管內插管. 麻醉誘導靜注英諾佛0.1 mL?kg-1或芬太尼2~3 μg?kg-1， 25 g?L-1硫賁妥鈉3~5 mg?kg-1或異丙酚1.5~2.0 mg?kg-1和琥珀膽堿1~2 mg?kg-1或阿曲庫銨0.4~0.6 mg?kg-1. 術(shù)中控制呼吸，頻率12~16次?min-1，潮氣量8~10 mL?kg-1，維持PETCO2約4.0 kPa. 用20 g?L-1普魯卡因按1 mg?kg-1?min-1靜脈滴注，阿曲庫銨間歇靜注；或20 g?L-1普魯卡因（含4~6 g?L-1琥珀膽堿）復合液靜脈滴注；或靜注異丙酚、芬太尼輔助吸入低濃度（1.5~2.0 L?100 L-1）異氟醚維持術(shù)中合適的麻醉深度. 切開(kāi)硬腦膜前，依手術(shù)刺激強度和血流動(dòng)力學(xué)狀況，酌情分次給予適量英諾佛或芬太尼，硫賁妥鈉或異丙酚以維持麻醉穩定. 顱骨鉆孔前靜注速尿0.3~0.4 mg?kg-1和200 g?L-1甘露醇1 g?kg-1快速靜脈滴注，用于脫水、利尿. 57例在顱骨鉆孔前2~5 min靜注25 g?L-1硫賁妥鈉2 mg?kg-1，以減緩手術(shù)操作對顱內壓的影響. 1.2.4術(shù)中管理術(shù)中常規監測BP， ECG， SpO2， PETCO2和尿量. 對其中32例行有創(chuàng )動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監測；17例給予控制性降壓，維持血壓在12~14/7~10 kPa水平；15例給予體表冰袋降溫至34~35℃，以利于維持機體各重要臟器功能，防止發(fā)生腦缺血. 術(shù)中依據監測指標和出血量，按需酌情確定輸注晶體液和血制品，在手術(shù)早期，常先輸注1000~1500 mL復方林格氏液或血漿代用品，作自身血液稀釋?zhuān)焕^后依出血情況，補充循環(huán)血量，以維持機體出入量的平衡和循環(huán)穩定. 2結果 2.1一般狀況全組患者手術(shù)時(shí)間平均219 (125~810) min，其中手術(shù)時(shí)間超過(guò)300 min 16例. 術(shù)中靜脈輸注非含糖晶體液平均(2170±858) mL，血漿代用品(513±372) mL，血液制品(876±1034) mL，尿量(1742±654) mL，其中37例術(shù)中輸入容量大于5000 mL. 71例術(shù)畢10 min之內意識基本恢復，其余15例仍處于嗜睡狀態(tài). 2.2生理調控對手術(shù)野血供豐富，出血較多的17例患者，諸如突入顱底頸靜脈球體瘤，侵及顱內外的巨大海綿狀血管瘤和腦膜瘤等，術(shù)中采取加深麻醉或伍用尼卡地平或硝普鈉行控制性降壓，維持平均動(dòng)脈壓(10.17±1.29) kPa，中心靜脈壓（CVP）(0.75±0.18) kPa. 15例予以體表降溫，維持肛溫34~35℃，以提高其腦缺血耐受性. 2.3心血管系統變化11例患者術(shù)中血壓下降幅度大于基礎值的30%，其中4例在切開(kāi)硬腦膜后即出現血壓下降，另有7例在切除腫瘤和血管豐富區域操作時(shí)血壓下降. 經(jīng)快速輸血、輸液擴容，靜注500 g?L-1葡萄糖液后，血壓均獲得逐漸回升. 術(shù)中出現心動(dòng)過(guò)緩9例，心動(dòng)過(guò)速7例，室上性心動(dòng)過(guò)速4例，室性早搏8例，ST段下降11例等，除5例需靜注利多卡因或行頸動(dòng)脈竇封閉治療外，其余的暫停手術(shù)刺激后，心律不齊均自行恢復正常. 2.4呼吸情況術(shù)后依自主呼吸頻率、潮氣量、呼吸動(dòng)度、咳嗽反射和吸空氣時(shí)SpO2值和手的握力等，酌情作為判斷脫離呼吸機的條件. 術(shù)畢3例患者呼吸雖已恢復，但呼吸頻率、潮氣量和呼吸動(dòng)度尚不能滿(mǎn)足脫離呼吸機條件，需繼續行機械呼吸支持；7例患者術(shù)畢雖自主呼吸已恢復，呼吸頻率、潮氣量、呼吸動(dòng)度和SpO2基本符合脫離呼吸機的條件，但考慮其手術(shù)時(shí)間長(cháng)、創(chuàng )傷大或患者全身狀態(tài)欠佳，故繼續予以機械輔助呼吸數小時(shí)；3例患者由于其呼吸動(dòng)度和咳嗽反射較弱，吸氧SpO2可均大于97%，故繼續留置氣管導管12 h以上；其余73例自主呼吸恢復良好，均脫離呼吸機. 2.5愈后情況全組患者術(shù)后均未出現與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥. 25例術(shù)后1 wk內需經(jīng)胃管鼻飼營(yíng)養支持；74例病情穩定，神經(jīng)功能有所改善，3例并發(fā)消化道應激性潰瘍出血，4例出現術(shù)后神經(jīng)功能的并發(fā)癥，5例因并發(fā)多臟器功能不全或吸入性肺炎，中樞性呼吸衰竭而死亡. 3討論 顱底腫瘤因解剖關(guān)系復雜，周?chē)Y構重要，涉及范圍廣，且?？砂橛酗B神經(jīng)功能障礙，因此手術(shù)麻醉應依據病變部位、手術(shù)復雜程度、創(chuàng )傷大小、出血多少和患者全身狀況等多種因素進(jìn)行綜合考慮，并重視術(shù)前準備，術(shù)中生理調控，以及圍術(shù)期的管理等，方能確保手術(shù)安全順利，維持各重要臟器功能穩定，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［4］.