關(guān)于胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣

（免費論文下載中心） 【摘要】 為防止血液、膿液由病側肺進(jìn)人健側肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現為正壓通氣時(shí)氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時(shí)可能發(fā)生肺泡破裂。目的 討論胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣。方法 對該類(lèi)病人應給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。結論 行胸腔鏡檢查時(shí)，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時(shí)單肺通氣更有助于病側肺檢查。

【關(guān)鍵詞】 胸科手術(shù) 麻醉 單肺通氣

一 單肺通氣的絕對指征

為防止血液、膿液由病側肺進(jìn)人健側肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現為正壓通氣時(shí)氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時(shí)可能發(fā)生肺泡破裂。對該類(lèi)病人應給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。

二 單肺通氣的相對指征

在臨床實(shí)踐中，雙腔支氣管插管常用于肺葉或肺切除，以及胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)，由于這些手術(shù)相對比較困難，良好術(shù)野暴露和相對術(shù)野安靜尤為重要。肺下、中葉手術(shù)和食道手術(shù)也屬相對適應證，但有些外科醫生習慣于手術(shù)側肺萎陷，從而有助于減少開(kāi)胸器和手術(shù)操作造成的損傷，方便操作，視野暴露更好。行胸腔鏡檢查時(shí)，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時(shí)單肺通氣更有助于病側肺檢查。

三 單肺通氣方法

(一)支氣管堵塞

1.支氣管堵塞管(Bronchial Blocker) 支氣管堵塞管可用于肺隔離。Magill首先描述了在纖維支氣管鏡引導下放置支氣管堵塞管至非通氣側肺，將該管遠端的氣囊充氣，可阻滯]該側肺通氣。阻塞側管腔可以從其頂端吸引支氣管遠端的分泌物，也可依據臨床情況由該腔吹人氧氣。常規的氣管導管只插入氣管，該技術(shù)可用至12歲以下的兒童。然而。由于該支氣管堵塞管套囊需要較高的囊內壓力，因此，容易從支氣管滑至氣管，妨礙通氣，并達不到肺隔離的目的。這種支氣管阻塞套囊和管的移位還可見(jiàn)于病人改變體位或外科手術(shù)操作中。對存在支氣管胸膜漏韻病人術(shù)單如肺隔離不好，可能造成健肺污染，甚至可威脅生命。

2.動(dòng)脈栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)應用Fogarty管(一種用于血栓清除的管道)可選擇性阻斷某一氣道。放置該管應該在纖維支氣管鏡引導直視下進(jìn)行。在纖維支氣管鏡退出后將傳統的氣管導管插在該管側面。

(二)雙腔支氣管導管

該管是目前在肺隔離、單肺通氣中應用最多的導管，雖種類(lèi)較多，但基本設計相同，即兩腔管包繞在一起，其中一腔管較長(cháng)可進(jìn)入一側肺的主支氣管，另一腔管開(kāi)口于氣管的遠段。兩個(gè)腔管的套囊充氣后可行肺隔離。右側支氣管導管的側上方有另一開(kāi)口，以供右上肺葉通氣。

1.Robertshaw管。該管分左和右側支氣管導管，不含氣管隆突小鉤。特點(diǎn)為有效管腔較大，有利于吸痰等，并造成的氣道阻力較小，彎曲度較適應于人體，擺放體位時(shí)不易導致嗆咳等。型號有35、37、39和41號。另外有28號可用于/ML。優(yōu)點(diǎn)包括插管、確定位置較容易，在纖維支氣管鏡下插管容易通過(guò)套囊顏色確定導管位置是否正確。由于其設計為低張力套囊，因此適用于ICU需長(cháng)時(shí)間呼吸治療的病人。

2.雙腔管位置的確定行雙腔支氣管插管前應先進(jìn)行檢查，高容量低張力的氣管套囊可容納20ml的空氣，支氣管套囊可用3m注射器試套囊是否漏氣。然后將導管涂上水溶性的潤滑劑，導絲也應涂上潤滑劑再放回導管內，并將導管彎成插管所需角度。完成插管后，即應確定導管的位置是否正確。步驟包括：①先將導管套囊充氣，聽(tīng)兩肺均有呼吸音；如兩側呼吸音不一致，氣管導管開(kāi)口可能太遠，可能進(jìn)入隆突以下；可將導管后退2～3cm。②將支氣管套囊充氣，一般很少會(huì )超過(guò)2ml，夾閉經(jīng)氣管導管通氣側導管，聽(tīng)支氣管套囊充氣側肺呼吸音：③去除夾閉鉗，此時(shí)兩側肺呼吸音應相等。④分別夾閉一側，看對側胸廓運動(dòng)情況和呼吸音是否清晰，如雙肺通氣時(shí)、氣道阻力為1.96kPa(20cmH2O)，則單肺通氣時(shí)的氣道阻力不應超過(guò)3.92kPa(40cmH2O)。

3.雙腔管位置不正確的常見(jiàn)問(wèn)題 雙腔管應用?？捎鲆?jiàn)一些潛在的問(wèn)題，最重要的為導管位置不正確。

(1)其中可能的原因為支氣管導管進(jìn)入對側主支氣管，此時(shí)，夾閉支氣管連接管可導致健肺呼吸音消失。一般講，如肺隔離不好，通氣時(shí)氣道阻力增加，嚴重者可造成氣管和支氣管撕裂。如左側支氣管導管插入右側支氣管，則可能引起右上肺葉不能通氣。

(2)雙腔管插入支氣管太深，此時(shí)，對側肺聽(tīng)診時(shí)呼吸音很小或消失。應將導管向后退至主氣管導管開(kāi)口至隆突以上。

(3)導管位置過(guò)淺，支氣管導管開(kāi)口在隆突以上。表現為支氣管導管通氣時(shí)兩肺呼吸音均存在，而主氣管導管通氣時(shí)兩側呼吸音消失，原因為支氣管導管套囊充氣后阻塞了氣體通過(guò)。應將套囊氣體放掉，將導管旋轉后向前置人支氣管。

(4)右側支氣管導管阻塞右上肺支氣管開(kāi)口處從隆突至右上肺葉支氣管開(kāi)口處男性約2.3±0.7cm，女性約2.1±0.7cm。右側支氣管導管上葉開(kāi)口處與右上葉支氣管開(kāi)口必須一致才能使右上肺葉通氣正常。兩個(gè)開(kāi)口之間的安全范圍很小，約1～8mm。

(5)如支氣管套囊充氣過(guò)度，有可能導致套囊疝而阻塞支氣管管腔。左側支氣管套囊還可能阻塞氣管隆突，影響右側肺葉通氣。

(6)其他少見(jiàn)并發(fā)癥為氣管或支氣管斷裂，支氣管套囊過(guò)度充氣，放置位置不當可造成氣管或支氣管斷裂。因此，應檢查支氣管套囊的壓力，防止充氣過(guò)度。

雙腔插管禁忌證：氣道本身存在損傷，如上呼吸道損傷可造成喉鏡窺視困難。對于有呼吸暫?；虻脱跹Y病人，由于雙腔管插管相對比較費時(shí)，因此列為相對禁忌證；對飽胃病人也為相對禁忌證。 四 單肺通氣處理

(一)吸入氧濃度

單肺通氣時(shí)通常吸入O2濃度為100%，目的是為了防止低氧血癥。研究表明，單肺通氣時(shí)吸入FiO2為1.0，PaO2約為20～28kPa(150～210mmHg)。另外，吸入高濃度氧可使通氣依賴(lài)側肺血管擴張，這樣，非通氣依賴(lài)側肺血管收縮，使肺血流更多地分布至通氣依賴(lài)側肺。然而，高濃度氧可導致吸收性肺不張，肺泡萎陷增加使肺分流增加。上述情況可以通過(guò)增加潮氣量或應用PEEP來(lái)對抗其造成的不良影響。理論上高濃度氧可導致肺損傷，但在外科手術(shù)的短時(shí)間應用影響并不明顯。

(二)潮氣量和呼吸頻率

單肺通氣時(shí)通氣依賴(lài)側肺的潮氣量通常為10～12ml/kg，臨床實(shí)踐證明，給予12～15ml/kg的潮氣量并不能改善肺分流和PaO2，而低于8ml/kg的潮氣量則可引起FRC的下降和肺萎陷增加。但如潮氣量大于15ml/kg則可造成肺血管阻力增加(與應用PEEP相同)，使血流流向非通氣依賴(lài)側。因此，選擇8～15(10～12)ml/kg的潮氣量對肺分流和PaO2的影響最小。

調節呼吸頻率維持在PaCO24.66±0.4kPa(35士3mmHg)，通常情況下，單肺通氣時(shí)如果雙腔管位置正常并不會(huì )影響CO2排出，由于CO2的彌散系數為O2的20倍。另外，低二氧化碳血癥可抑制低氧性肺血管收縮。

(三)通氣依賴(lài)側肺PEEP

通氣依賴(lài)側肺PEEP 0.98kPa(10cmH2O)可使呼氣末容量(FRC)增加，從而改善該側肺的通氣/血流的關(guān)系。FRC增加可防止氣道和肺泡在呼氣末萎陷，無(wú)疑可以改善單肺通氣時(shí)的氧合狀態(tài)。但臨床研究結果卻并非如此，多數研究表明此時(shí)P如稍增加或下降，原因可能是PEEP導致肺容量增加，引起肺泡間質(zhì)小血管受壓，使肺血管阻力增高，血流流向非通氣依賴(lài)側肺，使肺分流比例增加PaO2下降。

(四)非通氣依賴(lài)側肺CPAP

單肺通氣時(shí)最為簡(jiǎn)單而有效改善PaO2的方法是給予非通氣依賴(lài)側肺CPAP，可給予0.49～0.98kPa(5～10crnH2O)，使非通氣依賴(lài)側肺泡維持一定張力，從而從肺泡中吸收部分氧。CPAP應在先給非通氣依賴(lài)側肺一定的通氣量后再應用CPAP，使該側肺有一定的張力，防止其完全萎陷。僅給氧氣而不維持一定的正壓并不能改善PaO2。此外，間斷給非通氣依賴(lài)側肺充氣也可明顯改善PaO2。而給予1.47kPa(15cmH2O)的CPAP并無(wú)益處，此時(shí)，可造成肺泡過(guò)度膨脹，影響外科操作。另外，這一水平的CPAP還可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究表明，0.98kPa（10cmH2O）的CPAP無(wú)此不良反應。

連接應用的方法也很簡(jiǎn)單，將氧氣連接于氣管導管，在通過(guò)一個(gè)可調節壓力的排氣閥，通常給氧量5L/min，可應用T型管，在呼出端行壓力調節。

給非通氣依賴(lài)側肺行高頻通氣，而通氣依賴(lài)側肺給予傳統通氣也可改善PaO2。

參 考 文 獻

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