急診膽道手術(shù)麻醉處理的探討

【關(guān)鍵詞】 膽道 麻醉

我院共施行急診膽道手術(shù)126例，其麻醉處理報告如下：

1 資料與方法

全組126例，全部為急診手術(shù)病人，包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎、膽囊壞疽、穿孔、急性胰腺炎并膽囊炎等。其中男41例，女85例，年齡介于19-92歲，60歲以者占55%。合并高血壓、冠心病者占25%，慢性支氣管炎者占12%，糖尿病者占2.5%，內環(huán)境失衡中毒性休克者占21%，具有上述兩種以上疾病者占9.5%。

本組中采用氣管插管全身麻醉和靜脈芬太尼+卡肌寧+異氟醚復合維持的為89例，(占71%)，采用連續硬膜外阻滯麻醉的為37例，(占29%)。術(shù)前用藥均為苯巴妥鈉2mg/kg，東莨菪堿0.06mg/kg肌注，并于術(shù)前常規置胃管和留置導尿管，麻醉前淺靜脈穿刺置管二條以上，同時(shí)進(jìn)行BP、P、R、SPO2、ECG等監測。

2 結果

在采用連續硬膜外阻滯麻醉的患者，出現血壓下降，緩脈者為19例(占51.4%)；心律紊亂者為5例(占13.5%)；呼吸抑制者為3例(占8.1%)；心跳停者為2例(占5.4%)；術(shù)后死亡1例(占2.7%)。在采用全麻的患者中，出現血壓下降，緩脈者為3例(占3.4%)；心律紊亂者為1例(占1.1%)；呼吸抑制、心跳驟停及術(shù)后死亡者無(wú)。

3 體會(huì )

3.1 連續硬膜外阻滯麻醉具有止痛完善、肌內松馳、迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)使腸管收縮、腸曲縮小、有利于膽道的暴露等優(yōu)點(diǎn)。但膽道手術(shù)要求麻醉平面較高，對呼吸、循環(huán)影響大，此外，由于迷走神經(jīng)興奮性增強，在膽道手術(shù)時(shí)可發(fā)生“膽一心反射”，可反射性冠脈痙攣、心肌缺血、心律失常而致血壓下降。對于本已存在心肺疾患、缺氧、低血容量及內分泌、內環(huán)境失調等患者可造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，甚至循環(huán)驟停。本組2例心跳驟停雖均迅速復蘇，但有1例于術(shù)后24h內死亡。因此，對肺功低平，麻醉平面過(guò)高和氣短發(fā)紺者，宜給氧和輔助通氣。而對合并有阻塞性疾患．內環(huán)境失調，年老體弱最好選用全身麻醉比較安全。

3.2 采用全麻的患者平均動(dòng)脈壓、心率大多穩定，血壓下降發(fā)生率為3．4%，全麻可抑制軀體和植物神經(jīng)反射，且深淺易于控制，能滿(mǎn)足手術(shù)要求。而氣管內插管又有利于清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢和進(jìn)行有效的呼吸管理，改善通氣和氧合，防止CO2蓄積。本組1例在牽拉膽囊時(shí)出現室性早搏二聯(lián)律，經(jīng)加深麻醉后好轉，說(shuō)明采用全麻亦要達相當深度才能消除牽拉反應。

3.3 此類(lèi)手術(shù)病人多發(fā)病急、病情重，飽胃及肥胖者比例大，繼發(fā)感染性休克者多，麻醉前準備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準備。麻醉危險性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均極高，這就要求麻醉醫師必須抓緊時(shí)問(wèn)進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，詳細追問(wèn)既往病史。根據現有的檢查，選擇麻醉方法和藥物，充分做好意外防治措施。對飽胃病人，在全麻醉誘導時(shí)要特別注意預防“誤吸”，最好的辦法是在清醒狀態(tài)下表表面麻醉進(jìn)行氣管插管。另外，大多數病人體質(zhì)極度消耗，特別是已有休克者，不能耐受深麻醉，全麻醉藥物的用量應減少，維持在淺麻醉水平，借助肌松經(jīng)的作用以滿(mǎn)足手術(shù)要求。若止痛不全可加用麻醉性鎮痛藥，發(fā)揮復合麻醉的優(yōu)越性。術(shù)中應嚴密觀(guān)察脈率、動(dòng)脈壓及尿量，同時(shí)進(jìn)行有效的綜合性抗休克措施，穩定循環(huán)狀態(tài)，防止并發(fā)癥。肥胖病人應嚴格掌握拔管指征，必需充分拮抗肌松藥的殘余作用；意識完全清醒可減少呼吸道梗阻的發(fā)生率。術(shù)后從手術(shù)室往病房轉動(dòng)途中，必須進(jìn)行SPO2監測和持續吸氧，高度警惕低氧血癥的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1]盛卓人.重新認識老年麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志.1993.

[2]陳留英，沈驥，劉詠輝，卞勤鳳.不同麻醉方法用于乳腺癌根治術(shù)臨床觀(guān)察[J].中國癌癥雜志.2000.

[3]林其德，方寧遠.冠心病及心律失常的圍手術(shù)期處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.1999.