Spinocath導管連續蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在老年婦科腫瘤手術(shù)麻醉中的應用

作者：方曼菁，羅力冰，常峻，李藝，劉海根，楊祖權

【摘要】 目的 比較連續腰麻(CSA)、腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)用于高齡婦科腫瘤手術(shù)患者的臨床效應。方法 擇期婦科惡性腫瘤實(shí)施開(kāi)腹廣泛全子宮切除并盆腔淋巴清掃手術(shù)的患者60例，年齡70～78歲，ASAⅡ～ Ⅳ 級，分為CSA組(Ⅰ組，n=30)和CSEA(Ⅱ組，n=30)。CSEA組于L3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5% 布比卡因5.5～7.5 mg，硬膜外用藥一次2% 利多卡因2～6 ml，麻醉平面不夠或時(shí)間超過(guò)60 min再追加2% 利多卡因2～4 ml。CSA組采用Spinocath導管針，于L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔置管2 cm，首次劑量0.5% 布比卡因5.0～6.5 mg，手術(shù)90 min后追加3.0～5.0 mg。比較兩組的阻滯平面、鎮痛效果、肌松程度，循環(huán)變化及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結果 以上兩組在麻醉阻滯平面、鎮痛效果、肌松程度。循環(huán)變化情況差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。結論 Spinocath連續腰麻用于老年患者，特別是施行婦科盆腔手術(shù)時(shí)，麻醉效果滿(mǎn)意，肌松完全，對呼吸、循環(huán)系統干擾小，麻醉并發(fā)癥少，是一種理想的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 連續腰麻;婦科腫瘤;Spinocath導管

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of continuous spinal anesthesia(CSA)，spinal and epidural anesthesia(CSEA)for elderly patients with gynecological malignant tumor.Method For selective implementation of the abdominal gynecological malignancies extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection in patients with patients 60 cases，70～78 years old，ASA Ⅱ～Ⅳ grade were pided into CSA group(Ⅰ group，n=30)and CsEA(Ⅱgroup，n=30).To investigate the effectiveness of the application of the continuous spinal anesthesia in the operation of gynecologic malignant tumors.Methods 90 cases of gynecologic malignancies because of the implementation of extensive abdominal hysterectomy and pelvic lymph node dissection patients were randomly pided into two groups，combined spinal and epidural anesthesia(CSEA group，n=30)，continuous spinal anesthesia group(CSA group，n=30).CSEA group nere with L3～4 space subarachnoid injection of 0.5% bupivacaine 5.5～7.5 mg，a 2% lidocaine epidural medication 2～6 ml，anesthesia is not enough，or more than 60 min and then didan additional 2% lidocaine 2～4 ml.CSA group were Spinocath catheter needle，at the L3～4 space puncture，subarachnoid catheter 2 cm，the first dose of 0.5% bupivacaine was 5.0～6.5 mg，an additional was 3.0～ 5.0 mg after 90 minutes of surgery.Compared the block plane，analgesic effect，degree of muscle relaxation，circulation changes and postoperative complications and so on in two groups.Results The block plane analgesic effect，degree of muscle relaxation，circulation changes in two groups all had all significant differences(P<0.05).Conclusion Spinocath continuous spinal anesthesia for elderly patients，especially the implementation of gynecological pelvic surgery，has the effect of anesthesia which is satisfactory，muscle relaxation is complete，the disturbance to respiratory and circulatory is small，complications of anesthesia is few.CSA is an ideal method of anesthesia.

[Key words] continuous spinal anesthesia; gynecologic oncology;spinocath catheter

婦科惡性腫瘤是婦科多見(jiàn)病，對其實(shí)施廣泛全子宮切除并盆腔淋巴清掃手術(shù)是常規術(shù)式，該手術(shù)時(shí)間長(cháng)、范圍廣、肌松要求高、出血量大，加之患者一般情況往往較差，這些都加大了麻醉的難度。為探求最適合的麻醉方式，在本試驗中，將連續腰麻與連續硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉兩種方法進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期行下腹部及下肢手術(shù)的患者，年齡70～78歲，ASA Ⅱ～Ⅳ 級，手術(shù)種類(lèi)：宮頸癌30例，卵巢癌7例，子宮內膜癌23例。隨機分為兩組：CSA組(Ⅰ組，n=30)和硬膜外聯(lián)合腰麻(CSEA)組(Ⅱ組，n=30)。

1.2 方法 患者入室后常規監測BP、ECG、SpO2，建立外周靜脈通路，面罩吸氧4 min。選擇L3～4椎間隙，A 組用Spinocath穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管，置管長(cháng)度為1.5～2.5 cm。首次劑量0.5%布比卡因5.0～6.5 mg，分次快速注入蛛網(wǎng)膜下腔。根據體位及局麻藥用量調節麻醉平面，手術(shù)時(shí)間較長(cháng)者，90 min后可追加布比卡因3.0～5.0 mg。B組用美國B(niǎo).D公司生產(chǎn)的硬膜外聯(lián)合腰麻套具行硬膜外聯(lián)合腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔首次劑量0.5%布比卡因5.0～7.5 mg，硬膜外用藥一次2%利多卡因2～6 ml，麻醉平面不夠或時(shí)間超過(guò)60 min再追加2%利多卡因2～4 ml。

1.3 觀(guān)察項目 美國產(chǎn)PHILIP-MP50監測儀監測BP、ECG、SpO2及RR。記錄局麻藥用量、麻醉起效時(shí)間、最高鎮痛平面、達最高阻滯平面的時(shí)間、運動(dòng)阻滯程度、術(shù)中鎮痛效果及運動(dòng)阻滯恢復時(shí)間。下肢運動(dòng)阻滯程度的評定采用Bromage改良法：0分：無(wú)運動(dòng)阻滯(髖、膝、踝關(guān)節可充分屈曲);1分：不能做直腿抬起(僅能屈膝、踝關(guān)節);2分：不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節);3分：不能屈踝關(guān)節(兩個(gè)關(guān)節均不能屈)。術(shù)中鎮痛的評價(jià)(由麻醉者評價(jià))：極滿(mǎn)意(無(wú)痛，無(wú)須任何輔助用藥);滿(mǎn)意(稍有不適，無(wú)須加靜脈鎮痛藥);不滿(mǎn)意(疼痛不能耐受，須加較多麻醉藥或改用其他麻醉方法方可完成手術(shù))。并發(fā)癥的發(fā)生情況：術(shù)后頭痛、感染、神經(jīng)系統并發(fā)癥等。

1.4 統計學(xué)處理 計量數據采用均數±標準差(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用團體t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

2 結果

麻醉效果、下肢運動(dòng)阻滯程度見(jiàn)表1，其他麻醉效應觀(guān)察指標見(jiàn)表2。兩組麻醉優(yōu)良率100%，無(wú)一例改用其他麻醉方法。未見(jiàn)與麻醉有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

并發(fā)癥的情況：對兩組患者進(jìn)行72 h術(shù)后隨訪(fǎng)，未發(fā)現術(shù)后頭痛、馬尾綜合征、尿潴留等麻醉并發(fā)癥。

3 討論

廣泛全子宮切除并盆腔淋巴清掃手術(shù)是婦產(chǎn)科較大的手術(shù)，手術(shù)涉及范圍廣，手術(shù)部位較深故對肌表1 鎮痛效果及Bromage評分表2 兩組麻醉效應及用藥情況松要求高，手術(shù)歷時(shí)長(cháng)，老年人心血管調節功能差，易于發(fā)生嚴重的血壓波動(dòng)，以上都對麻醉提出了較高要求，要求麻醉鎮痛效果完善、確切，肌松效果好，對呼吸循環(huán)影響小，并要滿(mǎn)足長(cháng)時(shí)間手術(shù)的需要。

CSEA在老年患者的臨床應用目前已較為廣泛，優(yōu)點(diǎn)為麻醉用藥量小，并發(fā)癥少，效果確切，呼吸循環(huán)干擾小，因此本研究將其作為對照[1]。連續腰麻(CSA)的首次劑量可分次給予，避免了全脊麻、局麻藥入血、中毒的危險，使其對呼吸、循環(huán)的干擾降低到最低限度[2]。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用藥劑量小，鎮痛效果確切，肌松完善，普遍受到認同。在手術(shù)后期CSA組效果也優(yōu)于CSEA組。CSA組用藥量明顯少于CSEA組。但單次腰麻對循環(huán)影響大、不適宜長(cháng)時(shí)間手術(shù)，術(shù)后頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，限制了它的使用。連續腰麻技術(shù)利用蛛網(wǎng)膜下腔置管，使得首次劑量可在患者平臥情況下分次給予，減少了局麻藥的用藥量，降低局麻藥中毒的危險，而且避免了麻醉后搬動(dòng)體位對患者循環(huán)的巨大影響，使其對循環(huán)的干擾降低到最低限度。CSA既具備了腰麻麻醉效果確切，起效快的優(yōu)點(diǎn)，又避免單次腰麻的不足之處。

兩組的麻醉效果都很確切，肌松滿(mǎn)意，無(wú)需加用靜脈鎮痛藥，而且手術(shù)時(shí)間不受限制，術(shù)中可追加用藥，延長(cháng)作用時(shí)間。本研究中CSA麻醉前后的呼吸、循環(huán)參數無(wú)顯著(zhù)性變化，而硬膜外聯(lián)合腰麻在硬膜外給藥后，BP、HR及SpO2明顯下降，兩組比較差異有統計學(xué)意義，RR的變化差異無(wú)統計學(xué)意義，因此SpO2的變化可能是由循環(huán)系統波動(dòng)引起的。因此，Dohler在154例年齡大于70歲老年人手術(shù)中應用0.5%的重比重布比卡因行CSA麻醉，用7.5 mg布比卡因麻醉平面控制在T8～10，血流動(dòng)力學(xué)穩定，呼吸抑制輕微，無(wú)并發(fā)癥出現。其他研究結果亦表明應用小劑量重比重布比卡因在老年人的下腹部手術(shù)中安全有效，血流動(dòng)力學(xué)穩定。

由于穿刺針造成硬脊膜損傷，腦脊液外漏，引起術(shù)后頭痛，發(fā)生率3%[3]。Spinocath導管較穿刺針粗，拔出穿刺針后，置入的導管能完全閉合硬腦膜上的針孔，從而避免了術(shù)中的腦脊液漏出[4]。故未發(fā)生1例術(shù)后頭痛。綜上所述，Spinocath連續腰麻用于老年患者施行下腹部手術(shù)時(shí)，麻醉效果滿(mǎn)意，肌松完全，對呼吸、循環(huán)系統干擾小、麻醉并發(fā)癥少，是一種較好的麻醉方法。

連續硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、連續腰麻都能較好地滿(mǎn)足廣泛子宮全切并盆腔淋巴廣泛清掃手術(shù)的要求，但連續腰麻在鎮痛效果、肌松程度、用藥量以及醫生滿(mǎn)意度方面更有優(yōu)勢，值得推廣。但要較好掌握穿刺技術(shù)以及預防血壓波動(dòng)。