關(guān)于不同麻醉方法對老年患者非心臟手術(shù)后認知功能障礙的影響

【摘要】目的 比較兩種不同的麻醉方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響。方法 87例擬行擇期開(kāi)腹手術(shù)的老年患者，隨機接受全身麻醉或連續硬膜外麻醉。分別在術(shù)前1天和術(shù)后1天、7天對患者進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)，術(shù)后MMSE評分與術(shù)前MMSE評分比較下降≥2分即診斷為POCD。結果 80例完成了術(shù)前及術(shù)后MMSE測試，術(shù)后第1天、第7天認知功能障礙發(fā)生率全麻組2/42，連硬組為1/38，兩組間差異無(wú)統計學(xué)意義。結論 兩種麻醉方法對患者術(shù)后認知功能障礙的影響差異無(wú)統計學(xué)意義。

【關(guān)鍵詞】老年人 不同麻醉方法認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是指手術(shù)麻醉后數天內發(fā)生的一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征。是一個(gè)與手術(shù)相關(guān)的短暫的認知惡化，與譫妄不同，其特定的行為易被發(fā)現。POCD常發(fā)生于老年人，最早發(fā)現于老年病人心臟手術(shù)后，近年來(lái)發(fā)現在非心臟手術(shù)病人也有較高的發(fā)生率，目前日益受到研究者的關(guān)注，也是麻醉醫師困惑和尷尬的臨床問(wèn)題。隨著(zhù)老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年手術(shù)和麻醉不斷增多，手術(shù)麻醉后中樞神經(jīng)系統功能障礙將引起越來(lái)越廣泛的關(guān)注。麻醉因素是引起POCD的重要原因，以往多認為全身麻醉較局部麻醉發(fā)生率高，但也有一些研究認為全身麻醉與局部麻醉發(fā)生POCD的概率沒(méi)有差異。本研究的目的在于比較兩種不同麻醉方法對老年患者行非心臟手術(shù)后POCD發(fā)生情況的影響是否存在差異。

1 資料與方法

納入標準：選擇擬行擇期開(kāi)腹手術(shù)（普外科和骨科手術(shù)）的年齡≥65歲的老年患者87例，其中男性52例，女性35例，平均年齡66～88歲，ASA分級I～II級。估計手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)之間，出血量少于患者體重的10%（不需要輸血）。排除標準：既往有精神疾病史、因任何原因不能完成術(shù)前神經(jīng)精神功能測驗以及拒絕參加本研究者。

病例隨機分組，進(jìn)入手術(shù)室后采用隨機數字法將患者隨機分為全身麻醉組（44例）和硬膜外組（43例）。

麻醉方法：全身麻醉采用枸櫞酸芬太尼4-6ug/kg，和丙泊酚1-2mg/kg，順式阿曲庫胺0.15-0.2mg/kg，靜脈注射誘導麻醉，術(shù)中給予瑞芬太尼2-4ug/l效應室靶控輸注，丙泊酚4-12mg/kg·h持續泵入，順式阿曲庫胺0.03-0.6mg/kg·h。術(shù)后給予靜脈自控鎮痛（每100ml含1.0g曲馬多）背景輸注2ml/h、自控注射量為2ml/次。硬膜外麻醉組根據手術(shù)部位選擇T9-L3椎體間隙硬膜外穿刺放置硬膜外導管，試驗量給予1%鹽酸利多卡因3-4ml，待出現明確的麻醉平面后給予羅哌卡因5-8ml，術(shù)后給予硬膜外自控鎮痛（含芬太尼0.2-0.3mg，0.1%羅哌卡因100ml）

術(shù)中常規監測心電圖（ECG），血壓（BP），指脈搏氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。術(shù)中保持患者生命體征穩定，血壓波動(dòng)范圍不超過(guò)基礎值的±20%，SpO2維持于95%以上，PETCO2維持于正常范圍。

全部患者分別在術(shù)前1天和術(shù)后1天、7天接受簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE測試），分別記錄評分。評分標準為MMSE總分30分，正常值根據不同文化程度確定：文盲>17分；小學(xué)>20分；中學(xué)以上>24分，即可判斷認知功能缺失情況。術(shù)后MMSE評分與術(shù)前MMSE評分比較下降≥2分認為有認知功能缺失，即診斷為POCD。

統計學(xué)處理：使用SPASS17.0軟件統計，組內計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。P<0.05有統計學(xué)意義。

2 結果

87例參與本次試驗的患者有7例未完成本次試驗，其中有2例術(shù)后拒絕監測，3例因術(shù)后病情很重無(wú)法進(jìn)行評估，另外2例失訪(fǎng)。以下數據基于參與試驗的80例，其中全麻42例，連硬38例，術(shù)后監測均在住院期間完成。

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)前一般情況、性別構成并發(fā)癥發(fā)生率和ASA分級無(wú)統計學(xué)差異（表1）。

2.2兩組患者M(jìn)MSE評分比較見(jiàn)表2

2.3兩組認知障礙發(fā)生率比較見(jiàn)表3

表1兩組患者術(shù)前情況比較（x-±s）

表2兩組患者M(jìn)MSE評分情況比較

3 討論

麻醉方法與POCD的關(guān)系仍然是一個(gè)非常有爭議焦點(diǎn)1，即麻醉方法選擇是否會(huì )導致術(shù)后老年患者認知功能障礙，以及不同的麻醉方法是否對術(shù)后老年患者認知功能障礙的發(fā)生率產(chǎn)生不同的影響，而后者對我們選擇麻醉方法及臨床治療效果有直接關(guān)聯(lián)。本試驗中A組（全麻組）術(shù)后一天認知功能障礙發(fā)生率為4.76%，B組（連硬組）2.63%明顯低于文獻報道的25.8%2，這可能與本試驗樣本含量較少有關(guān)，但兩者之間無(wú)明顯統計學(xué)差異，從一定程度上反映出兩種麻醉方法對術(shù)后老年患者認知功能障礙發(fā)生率無(wú)明顯差別， William-Russo3的一項前瞻性研究認為接受不同麻醉方法的患者在接受手術(shù)后一周和六個(gè)月POCD的發(fā)生率無(wú)明顯差異。最近有國內文獻4采用系統回顧分析提示連硬與全麻相并不能明顯減少老年術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。

幾年來(lái)的研究顯示，不同的麻醉方式、麻醉藥物對于老年人術(shù)后早期認知功能障礙也具有不同的影響，因此，如何最大限度的減輕老年人術(shù)后早期認知功能障礙成了麻醉科醫師共同研究的熱點(diǎn)。

總之，隨著(zhù)全球老齡人口比例的增長(cháng)，將會(huì )有更多的老年人接受手術(shù)治療，因此不同的麻醉方式對POCD的影響將會(huì )得到進(jìn)一步的探索，我們將會(huì )針對不同麻醉方式對老年人遠期POPD的影響做進(jìn)一步的研究。

參 考 文 獻

[1]Selwood A，Orrel M.Long term cognitive dysfunction in older people after non-cardiac surgery[J].BMJ，2004，328:120-121.

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[3]William s-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al Cognitive effects after Epidural vs general anesthesia in older adults A randomized trial[J].JAMA，1995，274:44-50.

[4]Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al Postoperative cognitive function as an Outcome of regional anesthesia and analgesia[J]Reg Anesth Pain Med，2004，29:257-268.