糖尿病腹部手術(shù)患者兩種麻醉方法比較

【摘要】 目的 比較全麻復合硬膜外麻醉和全麻兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術(shù)患者圍術(shù)期循環(huán)參數及血糖的影響。方法 隨機數字表法將糖尿病行腹部手術(shù)的患者80例分為A、B兩組各40例。A組采用全麻，B組采用全麻復合硬膜外麻醉。記錄麻醉前，手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結束時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR);于術(shù)前30min、術(shù)中0、30、60min測血糖(PG)。數據統計分析采用分組t檢驗和重復測量設計方差分析。結果 (1) A組手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結束時(shí)的SBP、DBP和HR高于B組，P<0.05;PG水平在不同時(shí)間點(diǎn)上存在差異，(F=220.752，P<0.000);A組PG水平升高更明顯，B組相對平穩，(F=12.566，P=0.001);兩組PG變化趨勢不平行，(F=38.254，P<0.000)。結論 全麻復合硬膜外麻醉方案可保證糖尿病腹部手術(shù)患者循環(huán)參數和血糖水平的相對平穩。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病;手術(shù)治療;全麻復合硬膜外麻醉;全麻;血糖

外科手術(shù)病人中約2%合并有糖尿病(DM)[1]。由于麻醉和手術(shù)可加重病情，而導致較多的并發(fā)癥，其圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病患者增高5倍[2]。因此，探討更為合理的麻醉方案尤顯重要。有報道全麻復合硬膜外麻醉較單純全麻更有利于圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標和血糖的穩定。本研究采用前瞻性研究設計，比較這兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術(shù)患者的麻醉效果及對血糖的影響，以期尋找更符合糖尿病患者病理生理的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文80例為2008年5月～2010年2月在我院普外科行上腹部手術(shù)治療的2型糖尿病(T2DM)患者，糖尿病診斷標準參考1999年WHO標準[3]，排除手術(shù)在1h之內完成者。隨機數字表法分為A組和B組各40例。兩組一般資料無(wú)統計學(xué)差異，見(jiàn)表1。兩組術(shù)前均用胰島素皮下注射控制目標血糖(PG)值<7.0mmol/L，糾正水、電解質(zhì)紊亂等常規處理。表1 兩組一般資料描述

1.2 麻醉方法 麻醉前30min，苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg，肌注。芬太尼5～8ug/kg，萬(wàn)可松0.08mg/kg，司可林2mg/kg快速誘導后，氣管插管，接麻醉機控制呼吸，吸入氧濃度為98%，使呼氣未CO2分壓35～45mmHg，維持呼吸、循環(huán)參數穩定。A組吸入1.5～2.0 MAC的異氟醚，維持采用1%普魯卡因加0.1%司可林混合液靜脈滴注。B組于麻醉誘導前行T7～T9椎間隙硬外穿刺，用1～1.5%利多卡5ml作為試驗量，待5 min確認安全后，再用1～1.5%利多卡因10～15ml分次注入，麻醉平面滿(mǎn)意后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中依需要追加麻藥，同時(shí)吸入0.5～1.0 MAC的異氟醚。兩組術(shù)中均以乳酸林格氏液維持，禁用含糖液體。

1.3 觀(guān)察指標 (1)循環(huán)參數：分別記錄麻醉前、手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結束時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。(2)PG 于術(shù)前30min、術(shù)中0、30、60min采集指尖血標本，快速測血糖。

1.4 統計學(xué)處理 SBP、DBP和HR術(shù)前、術(shù)后的比較采用配對t檢驗，術(shù)前、術(shù)后兩組SBP、DBP和HR差異比較采用兩個(gè)獨立樣本t檢驗。兩組PG水平比較采用等距重復測量資料方差分析，P<0.05認為差異具有統計學(xué)意義。

2 結 果

2.1 兩組循環(huán)參數變化比較 兩組手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結束SBP、DBP、HR值與麻醉前比較差異具有統計學(xué)意義(P<0.01)，A組手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結束時(shí)的指標值高于B組(P<0.05)，A組指標波動(dòng)大于B組，見(jiàn)表2。表 2 兩組SBP、DBP、HR變化比較

2.2 兩組PG變化情況比較 兩組PG水平均隨手術(shù)時(shí)間延長(cháng)逐漸升高(F=220.752，P=0.000);但A組PG升高明顯，B組相對平穩，組間比較差異顯著(zhù)(F=12.566，P=0.001);兩組PG變化趨勢不平行(F=38.254，P=0.000)。見(jiàn)表3、圖1。表 3 兩組PG(mmol/L)動(dòng)態(tài)變化描述

3 討 論

糖尿病并發(fā)癥幾乎可累及心血管、腎、神經(jīng)系統等全身器官和組織，糖尿病患者對手術(shù)創(chuàng )傷和耐受性低，危險性增加，易引起高血糖反應，中、小型手術(shù)可使血糖平均升高1.12mmol/L左右，大型手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75mmol/L[4]。麻醉與手術(shù)創(chuàng )傷使糖尿病手術(shù)患者血糖升高的原因涉及到多個(gè)方面，如兒茶酚胺、胰高糖素、皮質(zhì)醇及生長(cháng)激素分泌增高使糖異生和糖原分解加強，而胰島素分泌抑制導致葡萄糖攝取和利用減少，從而使血糖升高[5]，甚或高滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷，部分患者還可產(chǎn)生心血管意外，循環(huán)衰竭而死亡。所以，糖尿病手術(shù)患者對麻醉要求較高。

對于糖尿病行腹部手術(shù)的患者，應該選擇使機體的應激狀態(tài)降到最低的麻醉方法，以保證圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)及血糖的穩定。全麻只抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦到大腦皮層的投射系統，但不能有效阻斷手術(shù)區域傷害性刺激向中樞的傳導，從而使交感神經(jīng)系統興奮，兒茶酚胺分泌增加[6]，組織胰島素抵抗加重。而全麻復合硬外麻醉可以阻滯手術(shù)刺激信號的傳入，降低了交感-腎上腺髓質(zhì)系統的應激反應，使兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(cháng)素等多種升高血糖的生物活性物質(zhì)減少，血糖代謝穩定。章小山等[7-8]研究表明：糖尿病患者在行上腹部手術(shù)或胸部手術(shù)采用硬麻，麻醉前后HR、MAP、脈搏、SPO2變化無(wú)顯著(zhù)差異(P>0.05)，且對糖代謝影響較小。本研究結果顯示：采用全麻的A組不但血流動(dòng)力學(xué)參數波動(dòng)較大，而且血糖升高明顯。而行全麻復合硬外麻醉的B組，血流參數平穩，血糖變化不大。再次佐證了糖尿病患者選擇硬麻的優(yōu)勢和普適性。鑒于每個(gè)患者完成手術(shù)的時(shí)間極不統一，從1h至數小時(shí)不等，本研究?jì)H觀(guān)察了術(shù)前30min、術(shù)中0、30、60min的血糖水平變化，后續的血糖情況變化因資料缺少較多，未納入分析，這是本研究的不足之處。

鑒于糖尿病腹部手術(shù)患者圍術(shù)期不安全因素多，麻醉風(fēng)險大，麻醉過(guò)程中應特別注意以下方面：(1)避免應用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時(shí)間較長(cháng)的全麻方法。(2)在無(wú)禁忌癥的情況下，應優(yōu)先考慮連續硬麻方案。(3)術(shù)中加強檢測和麻醉管理 麻醉中常規檢測血壓、心電圖，觀(guān)察呼吸情況及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)和呼吸變化，術(shù)中及時(shí)監測尿量以了解腎功能狀態(tài)和循環(huán)血量。(4)及時(shí)處理高血糖 若術(shù)中監測到血糖>11.1mmol/L時(shí)，加用胰島素持續輸注，并根據年齡、手術(shù)情況、血糖水平調整胰島素用量，控制血糖在11.1 mmol/L以下，避免加重已存在的代謝紊亂[9]。(5)正確選用藥物 如硫噴妥鈉、丙泊酚誘導能減少交感神經(jīng)活動(dòng)、安氟醚、異氟醚吸入對血糖影響小，而氯胺酮、乙醚、嗎啡對血糖影響最大，應慎用或禁用。

總之，糖尿病病人在麻醉方面存在很多不利因素，應該慎重使用麻醉劑、選擇合理麻醉技術(shù)，同時(shí)加強麻醉監測和管理。全麻復合硬膜外麻醉能更有效地降低機體的應激反應，使糖尿病行腹部手術(shù)的患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及血糖保持穩定狀態(tài)，可作為此類(lèi)患者的較好麻醉方案。