腹腔鏡下子宮全切術(shù)45例患者不同麻醉方法的應激反應比較

【摘要】 目的：探討不同麻醉方法對機體的應激反應情況。方法：對2008年6月～2009 年1月在我院擇期行腹腔鏡下子宮全切術(shù)45例患者，隨機分為全麻復合硬膜外麻醉組(A組)23例和全麻組(B組)22例，比較兩組患者在麻醉前、麻醉后5min、術(shù)中、術(shù)畢等不同時(shí)間點(diǎn)的腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、血糖、生長(cháng)素等指標的變化情況。結果：兩組血糖均于麻醉5min后下降，與麻醉前比差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中A組血糖恢復至麻醉前水平， 差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）;而B(niǎo)組則較麻醉前顯著(zhù)增高(P<0.05)；術(shù)畢兩組血糖均較麻醉前顯著(zhù)升高，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者在術(shù)中及術(shù)畢的血糖變化與B組比較，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者麻醉前內分泌各指標（腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素）水平比較，差異均無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。麻醉后A組患者的血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素和B組的血管緊張素Ⅱ、醛固酮等指標在不同時(shí)間點(diǎn)的變化與與麻醉前比，差異均無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05）；而在麻醉5min、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)，A組患者腎素活性則均較麻醉前有所下降，而B(niǎo)組腎素活性則在術(shù)中時(shí)較麻醉前升高，差異均有統計學(xué)意義（P<0.05）。B組皮質(zhì)醇、生長(cháng)素則于術(shù)中、術(shù)畢較麻醉前顯著(zhù)升高，胰島素則在術(shù)中、術(shù)畢時(shí)較麻醉前顯著(zhù)降低，差異有統計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中A組腎素、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素水平與B組比較，差異均有統計學(xué)意義（P<0.05）。結論：兩種麻醉方法均引起應激反應，但全麻復合硬膜外麻醉較單純全麻引起的應激反應輕，利于患者術(shù)后轉歸。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉；全身麻醉；內鏡，子宮切除術(shù)；應激反應

［ABSTRACT］ Objective: To observe stress responses in patients anaesthetized by different methods during laparoscopic hysterectomy. Methods: Forty five patients that underwent scheduled laparoscopic hysterectomy June 2008 ～ January 2009 in our hospital were randomly pided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group (group A， 23 cases) and general anesthesia group (group B， 22 cases). Changes in parameters including renin， angiotensin Ⅱ， aldosterone， cortisol， insulin， glucose， growth hormone were recorded and compared before the start of anesthesia， 5 min after anesthesia， during the surgery. Results: Blood glucose decreased 5 min after anesthesia in both groups showing significant differences compared that before anesthesia (P<0.05); however， it came back to the original levels in group A (P>0.05) and even higher than the original one in group B during the surgery (P<0.05). When the surgery ended， blood glucose were higher than that before the operation in both groups (P<0.05). The original levels of renin， angiotensin Ⅱ， aldosterone， cortisol， insulin， glucose， growth hormone were not significant different between group A and group B. In group A， no changes in these parameters were found (P>0.05) except for rennin， which decreased significantly 5 min at the observed time points. On the contrary， rennin increased significant in group B (P<0.05). During the surgery， levels of renin， cortisol， insulin， growth hormone in group A were significant different from that in group B (P<0.05). Conclusion: Stress responses can be induced by both general anesthesia combined with epidural anesthesiaand general anesthesia， but less by the former one， which is favorable for the patients prognosis.

［KEY WORDS］ Epidural anesthesia; General anesthesia; Endoscopic hysterectomy; Stress response

應激反應是機體在突然受到強烈有害刺激(如創(chuàng )傷、手術(shù)、饑餓等)時(shí)，通過(guò)下丘腦引起血中促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌，是機體對外界刺激的一種非特異性防御反應，屬生理現象［1，2］。手術(shù)和麻醉均會(huì )引起機體的應激反應，而麻醉方法的不同對應激反應的影響也不相同，為此，探討不同麻醉方法對患者應激反應的影響有利降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復。我院2008年6月～2009 年1月?lián)衿谛懈骨荤R下子宮全切術(shù)45例，本文分析了不同麻醉方法對患者術(shù)中應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2009 年1月在我院擇期行腹腔鏡下子宮全切術(shù)45例患者，年齡30～60歲，按美國麻醉學(xué)會(huì )( american society of anesthesiologists， ASA)分級為1～2級。無(wú)嚴重肝腎功能異常，無(wú)內分泌疾病及未進(jìn)行過(guò)影響內分泌功能治療。隨機分為全麻復合硬膜外麻醉組(A組)23例和全麻組(B組)22例，兩組患者ASA分級、年齡、體重、身高、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前30min兩組患者均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg， A 組穿刺點(diǎn)選擇L2-3 椎間隙，注入2%利多卡因3mL后，頭向置管，確認出現相對麻醉平面后，往硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因15mL，全麻誘導采用咪達唑侖0.06mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，異丙酚2mg/kg，維庫溴銨0.1～0.2mg/kg 依次緩慢靜脈推注進(jìn)行，麻醉誘導氣管插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量(VT)8～10mL/kg，吸呼比(I/E)1∶1.5，呼吸頻率(RR)12次/min。全麻以異氟醚＋維庫溴銨進(jìn)行維持。B組除無(wú)需硬膜外阻滯外，其余方法與A組同，但異氟醚濃度加大。術(shù)中靜脈輸液以林格氏液為主， 均不輸血。

1.3 觀(guān)察指標

黃澤波.腹腔鏡下子宮全切術(shù)45例患者不同麻醉方法的應激反應比較 兩組患者分別于麻醉前、麻醉后5min、術(shù)中、術(shù)畢不同時(shí)間點(diǎn)抽取5mL/次靜脈血，進(jìn)行血氣分析，測定血糖變化。采用放射免疫法監測患者內分泌指標變化同時(shí)監測各時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、脈搏氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標變化。

1.4 統計學(xué)處理

數據以±s 表示，采用SASS 10.0軟件包行統計學(xué)處理，組間比較分析采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

2 結果

2.1 兩組血糖各時(shí)間點(diǎn)的變化

兩組患者血糖均于麻醉5min后下降，與麻醉前比差異均有統計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)中A組血糖恢復至麻醉前水平， 差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，而B(niǎo)組則較麻醉前顯著(zhù)增高(P<0.05)；術(shù)畢兩組血糖均較麻醉前顯著(zhù)升高，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者在術(shù)中及術(shù)畢的血糖變化與B組比較，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。 表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖變化情況 mmol/L（±s）

組別n麻醉前麻醉5min術(shù)中術(shù)畢

A組235.42±0.375.17±0.38*5.40±0.28# 5.96±0.71*# B組 225.22±0.414.93±0.40* 6.50±0.93*7.35±0.65*

注：與麻醉前比，*P<0.05 ;# 與B組比較，# P<0.05。

2.2 兩組內分泌指標各時(shí)間點(diǎn)的變化

海南醫學(xué)院學(xué)報 Vol.16 No.9 Sep.2010

兩組患者麻醉前內分泌各指標（腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素）水平比，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。麻醉后A組患者血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素在不同時(shí)間點(diǎn)與麻醉前比，差異均無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05），而在麻醉5min、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)，A組患者腎素活性則均較麻醉前有所下降，差異有統計學(xué)意義（P<0.05）。在麻醉后B組患者各時(shí)間點(diǎn)的血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平與麻醉前比，差異均無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05）；而腎素水平在術(shù)中較麻醉前升高，皮質(zhì)醇、生長(cháng)素則于術(shù)中、術(shù)畢較麻醉前顯著(zhù)升高，胰島素則在術(shù)中、術(shù)畢時(shí)較麻醉前顯著(zhù)降低，差異有統計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中A組腎素、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素水平與B組比較，差異均有統計學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。 表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)內分泌指標變化情況（±s）

指標組別麻醉前麻醉后 5min術(shù)中術(shù)畢

腎素A組 0.89±0.46 0.55±0.160.57±0.100.55±0.19 ng·mL-1·h-1B組0.85±0.300.84±0.39 1.24±0.60*0.78±0.48

血管緊張素Ⅱ A組 58.90±10.76 60.05±13.13 59.20±16，7663.08±18.69 （pg/ mL）B組70.50±34.5867.25±32.01 66.97±31.02 62.46±35.76 皮質(zhì)醇 A組146.36±38.40154.45±78.32155.45±92.10156.36±65.93 （ng/ mL）B組144.89±27.44 142.76±66.13 178.70±26.00* 191.33±39.80 醛固酮 A組74.73±27.4573.40±24.5376.53±32.8678.32±47.59 （pg/ mL）B組70.93±39.31 70.27±44.15 68.60±35.65 70.27±44.18 胰島素 A組9.52±2.869.35±3.889.56±1.459.90±3.35 （ng/mL）B組10.46±4.64 10.50±4.83 5.48±1.894.98±1.64 * 生長(cháng)素 A組 7.42±4.78 6.87±2.317.09±3.62 7.05±3.01 （ng/ mL）B組12.35±7.0011.95±6.85 18.26±7.99*19.00±11.34

3 討論

腹腔鏡下子宮全切術(shù)已是婦科常用手術(shù)手段，其對免疫應激功能的影響國內外均有報道， 但不同麻醉方法對其影響相對的研究不多。在麻醉鎮痛過(guò)程中，由于麻醉鎮痛不全和內臟牽拉刺激可直接使腎素分泌增加， 激活腎素血管緊張素醛固酮系統［3，4］，同時(shí)通過(guò)神經(jīng)系統使下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸興奮，ACTH 分泌增多，皮質(zhì)醇分泌增多，這是機體應激反應的重要表現［5］ 。本研究中， A組腎素活性于麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)均較麻醉前有所下降，主要是因為椎管內阻滯可使疼痛刺激的主要傳入途徑被切斷，減少疼痛刺激傳入量［5］，也可能是腎臟交感神經(jīng)被阻滯的原因［6］。A組患者麻醉后血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇、胰島素、生長(cháng)素在不同時(shí)間點(diǎn)與麻醉前比較，變化不明顯，差異無(wú)統計學(xué)意義，這主要是異丙酚靶控輸注有效抑制了因氣管內插管而引起的應激反應，這與張淑珍等［7］報道相一致。B組麻醉后腎素水平在術(shù)中較麻醉前升高，而皮質(zhì)醇、生長(cháng)素則于術(shù)中、術(shù)畢較麻醉前顯著(zhù)升高。說(shuō)明B組患者在術(shù)中出現較高的應激反應，這可能與麻醉鎮痛不全及手術(shù)牽拉內臟有關(guān)［8］，而胰島素B組患者在術(shù)中，術(shù)畢時(shí)較麻醉前顯著(zhù)降低，與潘寧玲等［1］報道不一致，原因有待于進(jìn)一步探討。

血糖的變化也反映了不同麻醉方法導致的應激狀態(tài)的變化。兩組患者血糖均于麻醉后下降，術(shù)中A組患者血糖恢復至麻醉前水平，而B(niǎo)組則較麻醉前顯著(zhù)增高；術(shù)畢兩組血糖水平均較麻醉前顯著(zhù)升高。說(shuō)明A組麻醉無(wú)法完全消除手術(shù)中的應激反應，但應激反應相對輕微。而B(niǎo)組則相反，B組因疼痛刺激的大量傳入，引致較為強烈的應激反應，究其原因，主要是因為全麻復合硬膜外麻醉時(shí)，硬膜外阻滯阻止了傷害性刺激的傳入，雖不完善，但很大程度地減少了刺激的傳入量，此外，經(jīng)次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻抑制因而達到了內分泌的相對穩定。

綜上所述，我們認為，腹腔鏡下行子宮全切術(shù)在全麻復合硬膜外麻醉方法麻醉效果好，且因麻醉及手術(shù)引起的應激反應較單純全麻引起的應激反應輕，有利于患者術(shù)后轉歸，是較為理想的麻醉方法。