關(guān)于小劑量氯胺酮在各種麻醉方法中的應用

大劑量氯胺酮（2mg/kg以上）會(huì )產(chǎn)生麻醉作用。作為麻醉劑的氯胺酮用于小兒、休克病人以及短小手術(shù)等方面的麻醉已有成熟的應用經(jīng)驗，其他方面應用使其受到限制的原因是精神方面的副作用及蘇醒較慢的特點(diǎn)。近年來(lái)隨著(zhù)對N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸作用認識的深入，作為N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑的氯胺酮又引起了人們的廣泛興趣，逐漸在麻醉和疼痛領(lǐng)域又有了新的應用。但所用劑量均低于麻醉劑量。文獻報道，氯胺酮鎮痛效果的血漿濃度為0.2ug/ml，明顯低于產(chǎn)生催眠的濃度值1.5-2.5ug/ml。小于1mg/kg叫小或亞麻醉劑量氯胺酮，是指低于臨床麻醉劑量，無(wú)分離麻醉作用，但具有明顯的鎮痛和循環(huán)興奮作用。本文就近年小劑量氯胺酮在各類(lèi)麻醉方法中的應用并結合我院對氯胺酮使用的經(jīng)驗作一報告。

1 在硬膜外麻醉中的應用

硬膜外麻醉在我國各級各類(lèi)綜合醫院中是最為常用的麻醉方法，但由于有的病人自身過(guò)度緊張使感覺(jué)超敏，或因麻醉醫生或硬膜外麻醉方法本身使鎮痛不全，麻醉平面略有欠缺，或開(kāi)腹手術(shù)時(shí)內臟牽拉反應等，常造成病人緊張、不適、疼痛、躁動(dòng)無(wú)法配合手術(shù)，一些輔助藥物的應用也就事在必行。以往考慮病人術(shù)中的舒適，消除緊張情緒，消除內臟牽拉反應時(shí)，在麻醉效果非常確切時(shí)也給予病人一些鎮靜、鎮痛類(lèi)藥，臨床被推廣并廣泛使用的如咪唑安定、氟芬合劑、杜氟合劑等。但病人在有上述所說(shuō)的問(wèn)題時(shí)，這些藥物的使用并不能達到良好的效果。而同時(shí)輔助小劑量氯胺酮卻能達到很好的作用。

但作為輔助用藥氯胺酮劑量應為多少方可避免副作用又能達到良好的鎮靜鎮痛效果呢？目前臨床報道為0.5mg/kg以下。文獻報道中以0.2-0.3mg/kg為常用。但此劑量氯胺酮并非為單純使用而是與其他鎮靜鎮痛類(lèi)藥物合用。就我院來(lái)講常在硬膜外麻醉后手術(shù)開(kāi)始時(shí)，靜脈給以咪唑安定1-2mg、氟芬合劑1.5-2ml，氯胺酮10mg-30mg，均能使硬膜外麻醉下病人舒適度過(guò)手術(shù)期，對內臟牽拉反應能達到較理想的抑制。使用氯胺酮的另一優(yōu)勢是其循環(huán)興奮作用能對抗硬膜外麻醉及其他藥物對循環(huán)的抑制，有利于保持血液動(dòng)力學(xué)的穩定。減少血管活性藥及其他鎮靜鎮痛類(lèi)藥物的用量。

對于體表手術(shù)如乳腺部分切除或乳癌根治手術(shù)，因其手術(shù)范圍大常有麻醉平面不夠，或腋窩淋巴清掃時(shí)病人疼痛的情況，若輔以小劑量氯胺酮則收到良好的止痛效果。而對于開(kāi)腹手術(shù)，因氯胺酮雖有強效止痛而沒(méi)有肌松作用，在硬膜外麻醉無(wú)效或效果不顯著(zhù)時(shí)，靠給氯胺酮是不能解決的，這時(shí)若為達到止痛一味追加氯胺酮，只會(huì )增加副作用，對病人安全造成威脅。此時(shí)改全麻完成手術(shù)是明智之舉。

不同手術(shù)時(shí)間長(cháng)短不一，對手術(shù)時(shí)間較長(cháng)的，根據術(shù)中病人反應，可以追加氯胺酮10-20mg，也可追加咪唑安定1-2mg或氟芬合劑1-2ml，但以我們的經(jīng)驗配合硬膜外麻醉追加氯胺酮效果最佳，更能保持循環(huán)的穩定。也不影響病人術(shù)后蘇醒，所有的病人術(shù)畢喚之即醒。同時(shí)這種復合用藥能有效對抗氯胺酮的致幻作用，這與氯胺酮劑量偏小也有關(guān)系。 2 在神經(jīng)阻滯麻醉中的應用

臨床上常用的神經(jīng)阻滯有：頸叢、臂叢、坐骨神經(jīng)阻滯等。其中頸叢阻滯在臨床中感覺(jué)最不易阻滯完全，常需要輔以鎮靜鎮痛藥。用咪唑安定、氟芬合劑往往也不能達到止痛及消除牽拉到氣管時(shí)的憋氣或不適感。

氯胺酮會(huì )使氣道分泌物增多，造成誤吸，有可能造成喉痙攣。鑒于這一點(diǎn)，氯胺酮用于甲狀腺的手術(shù)，因在氣管附近操作，還有一些顧慮，但誤吸或喉痙攣的發(fā)生多在麻醉劑量下，小劑量氯胺酮不致引發(fā)。所以我們在頸叢阻滯時(shí)，復合用10-20mg氯胺酮達到了很好的輔助效果。雙側頸叢阻滯因抑制了迷走神經(jīng)，使血壓增高、心率增快，再使用氯胺酮則更為加重，此時(shí)可給予降壓或降心率藥物對癥處理。

3 在全身靜脈麻醉中的應用

在乳房腫塊切除，乳腺腺葉切除，乳癌根治術(shù)，激光行大隱靜脈等手術(shù)時(shí)，用異丙酚與小劑量氯胺酮合用，能收到良好的麻醉效果。二者從藥理上具有優(yōu)勢互補的特點(diǎn)，異丙酚起效快，有良好的鎮靜、意識遺忘作用，氯胺酮具有完善的鎮痛作用，二者合用不僅增強麻醉效果，還可克服彼此心血管系統的不良反應。異丙酚的良好鎮靜作用可預防氯胺酮的精神系統并發(fā)癥。

報道中異丙酚與氯胺酮用量：以質(zhì)量比2:1配成混合液，按異丙酚1.5-2mg/kg進(jìn)行誘導，入睡后以4-8mg/kg/h劑量泵入。也有按5:1甚至10:1配制，此時(shí)氯胺酮濃度為0.9-1.8。在無(wú)痛診斷性操作和治療中，如胃鏡、腸鏡檢查，及無(wú)痛人流術(shù)時(shí)，用咪唑安定或芬太尼，加上小劑量氯胺酮5-10mg與異丙酚配合使用，能使病人安靜、平穩、無(wú)痛下完成檢查與治療，且大大減少異丙酚的用量，降低費用。

4 在靜吸全麻中的應用

小劑量氯胺酮在一些大手術(shù)中，僅用于術(shù)前或術(shù)中給20mg，用以超前鎮痛。

5 其他

小劑量氯胺酮還用于靜脈、硬膜外、皮下鎮痛泵中，與麻醉藥或鎮靜鎮痛類(lèi)合用。