抑肽酶血液麻醉在關(guān)節置換外科手術(shù)中的應用

【摘要】 目的探討抑肽酶血液麻醉在關(guān)節置換外科手術(shù)中的使用價(jià)值及對凝血功能的影響。方法60例擇期行骨科關(guān)節置換手術(shù)病例，隨機分為兩組。實(shí)驗組30例，在麻醉誘導后靜注抑肽酶200萬(wàn)KIU后持續泵注抑肽酶50萬(wàn)KIU /h，直至手術(shù)后結束停藥；對照組30例，持續泵注生理鹽水。分別在術(shù)前、木畢、術(shù)后6 h、24 h時(shí)間點(diǎn)上抽血檢測血常規、血栓彈性描記圖（TEG）、凝血功能指標。比較兩組病人的出血量、輸血量及TEG和凝血功能變化。結果在使用了抑肽酶之后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；兩組手術(shù)出血量及輸異體血量比較，有非常顯著(zhù)性差異(P＜0.01)。抑肽酶對A組的Fib、TEG指標無(wú)顯著(zhù)性影響（P＞0.05）。結論抑肽酶血液麻醉可明顯減少關(guān)節置換外科手術(shù)的出血量，減少異體血的輸入，且不影響凝血功能，值得推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 抑肽酶 麻醉 關(guān)節置換

Aprotinin blood anesthesia used in joint replacement

Abstract: Objective To investigate the role of aprotinin blood anesthesia used in the joint replacement and the effect on the blood coagulable function. Methods Patients undergoing joint operation were randomly pided into two groups. Experiment group (Agroup， 30 patients) was injected with 200 panKIU aprotinin and pumped with 50panKIU/h until operation finished. The contrast group (Bgroup， 30 patients) was treated with 0.9%NS. The venous blood was withdrawal for blood routine， thrombelastography and coagulable function at the time of preoperative， 6h and 12h post operation. The change of TEG and coagulable state were monitored during the whole surgery， and the volume of transfusion and hemorrhage between two groups was contrasted. Results In experiment group， the operative time was shorten obviously， and the volume hemorrhage and transfusion was obviously less(P＜0.01). aprotinin did not influence the Fib and TEG in Agroup(P＞0.05). Conclusions Aprotinin blood anesthesia can reduce the volume of hemorrhage and transfusion and not influence the coagulable function. It is worth using in the joint replacement operation.

Keywords: aprotinin; anesthesia; joint replacement

血液保護是外科發(fā)展的必然要求，如何減少術(shù)中出血及輸血，防止輸血傳播性疾病及輸血反應對機體的危害日益為麻醉醫師所關(guān)注?！把郝樽怼笔求w外循環(huán)下血液保護的特殊手段，本文探討抑肽酶血液麻醉在關(guān)節置換外科手術(shù)中進(jìn)行血液保護的可行性及對凝血功能的影響，旨在進(jìn)一步拓寬抑肽酶血液麻醉的使用范圍。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇60例擇期骨科關(guān)節置換手術(shù)患者，男性34例，女性26例，年齡44～66歲。經(jīng)過(guò)內科調理后術(shù)前心電圖、血常規、肝腎功能基本正常。采用雙盲法試驗，隨機分為試驗組30例和對照組30例。

1.2麻醉方法

術(shù)前常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉誘導：靜脈給予芬太尼2 μg/kg、氟哌啶0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg、佩爾地平0.02 mg/kg后氣管內插管，接Ohmeda 210型麻醉機行機械通氣，呼氣末二氧化碳壓力（PETCO2）維持在4.0～4.6 kPa。麻醉維持以70％ N2O、異丙酚2～5 mg·kg-1·h-1，術(shù)中間斷靜注芬太尼0.05～0.1 mg、維庫溴銨1～2 mg。術(shù)中輸注乳酸林格液8～10 ml·kg-1·h-1， 通過(guò)CVP監測維持較穩定的血容量，根據術(shù)中出血量、血常規檢查結果指導輸血（使血紅蛋白保持在90 g/L以上）。

1.3指標監測

實(shí)驗組在麻醉誘導后靜注抑肽酶200萬(wàn)KIU后持續泵注抑肽酶50萬(wàn)KIU /h，直至手術(shù)結束停藥；對照組持續泵注生理鹽水。分別在術(shù)前、木畢、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h時(shí)間點(diǎn)上抽血紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、HcT、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（Fib）。凝血彈性描記圖（TEG）測定術(shù)前和木畢的凝血反應時(shí)間（γ時(shí)間）、血塊生成時(shí)間（K時(shí)間）、血塊生成率（α角）、最大寬度（Ma）。統計術(shù)中出血量［1］、輸血量。

1.4統計學(xué)分析

采用SPSS10.0統計軟件進(jìn)行統計分析處理，所有數據用±s表示，并用Excel軟件進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為相差顯著(zhù)，P＜0.01為相差非常顯著(zhù)。

2結果

實(shí)驗組、對照組病人在年齡、身高、體重等一般資料上無(wú)顯著(zhù)性差異。所有病例均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、失血量和輸血量比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間實(shí)驗組明顯少于對照組 (P＜0.05)；手術(shù)失血量和輸血量實(shí)驗組明顯少于對照組 (P＜0.01)。表1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中后失血量、輸血量比較 表2實(shí)驗組、對照組患者Hb、HcT、PLT、Fib變化表3實(shí)驗組、對照組TEG參數變化實(shí)驗組、對照組TEG參數變化見(jiàn)表3。從表中可以看出實(shí)驗組、對照組術(shù)畢TEG圖像較術(shù)前略為低凝，但統計學(xué)上無(wú)顯著(zhù)性意義（P＞0.05）。

3討論

異體輸血導致血源性傳播疾病的問(wèn)題日益受到重視，“血液保護”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低。其目的是少出血、少輸血、不輸血和輸自體血，減少不必要的輸血。血液麻醉作為一種血液保護措施，就是在麻醉后手術(shù)前選擇性、預防性使用抗纖溶藥、可逆性血小板抑制藥使凝血系統，特別是血小板處于可逆的“休眠”狀態(tài)，從而達到血液保護的目的，因其類(lèi)似全麻過(guò)程故稱(chēng)“血液麻醉”［13］。抑肽酶是已成功地用于臨床的血液麻醉劑，是從牛肥大細胞中分離出的一種廣譜的絲氨酸蛋白酶抑制劑，能抑制纖溶系統的激活，同時(shí)也保護血小板的粘附功能，提高血小板聚集率［45］。抑肽酶的止血作用最早用于體外循環(huán)手術(shù)中，可減少失血40%～50%，近年來(lái)在非體外循環(huán)手術(shù)中亦得到大量使用。有作者認為：大劑量抑肽酶可以減少腹主動(dòng)脈瘤破裂修復術(shù)后12 h對輸血的需求［6］。

關(guān)節置換外科手術(shù)是對組織創(chuàng )傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(cháng)、術(shù)中出血特別是創(chuàng )面滲出較多的手術(shù)，以往常用電凝止血和降低血壓的方法來(lái)減少術(shù)中出血，效果有時(shí)也不很理想?？刂菩越祲菏鞘共∪颂幱诘脱獕籂顟B(tài)，對正常生理功能有一定影響，運用不當可引起并發(fā)癥，因此，應用受到一定的限制。本研究采用抑肽酶靜脈滴注進(jìn)行術(shù)中止血，結果發(fā)現術(shù)中的出血量顯著(zhù)減少，并且減少了術(shù)中、術(shù)后對異體紅細胞的需求，手術(shù)野的清潔度明顯提高，且縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的質(zhì)量。抑肽酶應用簡(jiǎn)單、有效、勿需昂貴設備，麻醉管理上與常規手術(shù)無(wú)異。其可能的機制與抑制纖溶系統和保護血小板功能有關(guān)。凝血彈性描記圖（TEG）通過(guò)動(dòng)態(tài)觀(guān)察凝血起始時(shí)間、血栓形成速率以及凝血塊的堅固性和彈力度等，比傳統的凝血功能指標（如PT、APTT、TT等）更能較全面地反映整體凝血功能狀態(tài)。從本實(shí)驗凝血功能分析，兩組Fib及TEG參數均較手術(shù)開(kāi)始前相比無(wú)明顯差異，表明抑肽酶既不影響凝血功能也不影響血小板計數，與文獻報道相符［7］。由于抑肽酶是一種蛋白酶抑制劑，具有抗原性，本組雖未發(fā)現過(guò)敏者，但應注意過(guò)敏反應的發(fā)生?？傊?，抑肽酶血液麻醉可明顯減少關(guān)節置換外科手術(shù)的出血量，減少異體血的輸入，且不影響凝血功能，值得推廣應用。

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