拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉鎮痛在無(wú)痛分娩中的臨床研究

【摘 要】 目的 探討拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉鎮痛對分娩鎮痛、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒結局的影響。方法 按隨機和自愿原則將產(chǎn)婦分為觀(guān)察A 組110 例、觀(guān)察B 組110 例及對照組210 例，A 組觀(guān)察組實(shí)施拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉，B 組實(shí)施持續硬膜外麻醉，對照組單用拉瑪澤減痛法。對兩觀(guān)察組及對照組的產(chǎn)婦的疼痛程度、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒窒息率等進(jìn)行比較。結果 兩觀(guān)察組分別與對照組在疼痛程度、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間的比較，差異有統計學(xué)意義（P＜0.01），其中觀(guān)察A 組效果優(yōu)于觀(guān)察B 組，差異無(wú)統計學(xué)意義，(P>0.01)；兩觀(guān)察組剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)；新生兒窒息率兩組比較無(wú)統計學(xué)意義。結論 拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉鎮痛，能有效減輕分娩疼痛，縮短總產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，對母嬰無(wú)不良影響。 【關(guān)鍵詞】 拉瑪澤；硬膜外麻醉 無(wú)痛分娩 聯(lián)合 隨著(zhù)人們生活水平的提高及圍產(chǎn)醫學(xué)的發(fā)展，人們對無(wú)痛分娩的要求越來(lái)越高。拉瑪澤減痛法的引進(jìn)使原有分娩模式發(fā)生了根本轉變，一對一的陪伴服務(wù)，轉變了產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，提高了分娩痛閾、縮短產(chǎn)程和降低剖宮產(chǎn)率，但仍不能有效消除分娩疼痛，本院產(chǎn)科將拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續硬膜外麻醉鎮痛用于分娩鎮痛，取得了良好效果，現將臨床觀(guān)察結果報道如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 選取2009 年2 月～2010 年6 月住院選擇陰道分娩的初產(chǎn)婦430 例，年齡21~34 歲，孕齡37+6~41+6 周，隨機分為硬膜外組、拉瑪澤組、硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組以上三組孕婦均為正常足月、骨盆外測量正常、單胎頭位、排除妊娠合并癥和并發(fā)癥、無(wú)特殊病史。各組平均年齡及孕周無(wú)顯著(zhù)性差異。 用藥方法：產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大2cm 進(jìn)入待產(chǎn)室。硬膜外組：在宮口開(kāi)大至3cm 行硬膜外穿刺，成功后給予1%利多卡因3ml 觀(guān)察5min，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現象后注入0.075%羅哌卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下。拉瑪澤組：進(jìn)入待產(chǎn)室后，由專(zhuān)門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤減痛法的示范和講解。硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組：由專(zhuān)門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤減痛法的示范和講解，進(jìn)入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。觀(guān)察3 組產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛、產(chǎn)程長(cháng)短、分娩方式、新生兒評分、2h 陰道出血量。對所得數據進(jìn)行統計學(xué)。 1.2 方法 1.2.1 分組及方法 按隨機化原則將430 例產(chǎn)婦分為觀(guān)察組A 組110 例、B 組110 例及對照組210 例，每組產(chǎn)婦年齡和孕周的差異無(wú)統計學(xué)意義。A 組觀(guān)察組實(shí)施拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續硬膜外麻醉，B 組實(shí)施持續硬膜外麻醉，對照組單用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.1 拉瑪澤減痛法 由產(chǎn)房挑選出有接生經(jīng)驗，有愛(ài)心、耐心和責任心，善于溝通交流的助產(chǎn)士，與其認識并建立感情，并對產(chǎn)婦實(shí)施整體護理。進(jìn)入產(chǎn)房后，專(zhuān)門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤呼吸技巧指導訓練，主要進(jìn)行廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺的呼吸、閉氣用力運動(dòng)與哈氣運動(dòng)方法的示范和講解。簡(jiǎn)單介紹分娩常識，解除孕婦的緊張心理，以一種良好的精神狀態(tài)進(jìn)入產(chǎn)程。解釋每一階段呼吸運動(dòng)方法，進(jìn)行分娩指導和講解。③硬膜外聯(lián)合拉瑪澤組：參加過(guò)拉瑪澤減痛分娩法訓練，進(jìn)入待產(chǎn)室后，由專(zhuān)門(mén)的助產(chǎn)士進(jìn)行拉瑪澤呼吸技巧指導訓練，進(jìn)入活躍期后行硬膜外穿刺，方法步驟同上。在應用過(guò)程中當產(chǎn)婦感到疼痛，自己提出需要時(shí)，開(kāi)始輔助使用拉瑪澤減痛法。 1.2.1.2 拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續硬膜外麻醉法 觀(guān)察組孕婦臨產(chǎn)后由助產(chǎn)士密切觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展與胎心變化情況。在宮口開(kāi)大2～3cm 時(shí)，配合專(zhuān)職麻醉師取L2~3 硬膜外腔麻醉，成功后放置硬膜外導管，用1%利多卡因3ml 作為試驗劑量，觀(guān)察5 分鐘，測試麻醉平面，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒現象，再注入0.075%羅哌卡卡因+0.3ug/ml 舒芬太尼5～6ml，麻醉平面控制在T10 以下藥及連接鎮痛輸液泵（藥液配制：0.075%羅派卡因+0.3 ug/ml 舒芬太尼混合藥液），連續監測胎心，宮口開(kāi)大9cm 時(shí)停止追加藥物。第三產(chǎn)程結束后，拔除硬膜外導管，停用鎮痛泵。 1.2.2 觀(guān)察指標 觀(guān)察產(chǎn)婦疼痛程度、產(chǎn)程進(jìn)展、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒情況、產(chǎn)婦生命體征及其他不適情況。 1.2.3 評定標準 1.2.3.1 疼痛評定 按WHO 標準[1]進(jìn)行評估，0 級：無(wú)痛，表情自然，安靜合作；I 級：輕微疼痛，可忍受，能合作；Ⅱ級：中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；Ⅲ級：嚴重疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。產(chǎn)婦疼痛在0 級、I 級為鎮痛有效。 1.2.3.2 新生兒窒息評定 采用Apgar 評分法[2]，0~3 分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，8 分及以上為正常。 1.2.4 統計學(xué)方法 計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料應用c2 檢驗進(jìn)行分析，p<0.05 具有統計學(xué)意義。 2 結果 2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 見(jiàn)表1。 2.2 產(chǎn)程時(shí)間 兩組活躍期、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h出血量比較見(jiàn)表2。

2.3 分娩方式 三組分娩方式的構成比見(jiàn)表3。由表3 可以看出三組分娩方式構成比統計學(xué)比較差別有顯著(zhù)性意義。

3 討論 3.1 拉瑪澤減痛法 在有分娩經(jīng)驗的醫務(wù)人員(助產(chǎn)士或醫師)的指導下為孕婦進(jìn)行呼吸減痛療法的服務(wù)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感到舒適、安全，從思想上改變了對醫療技術(shù)依賴(lài)超過(guò)對產(chǎn)婦能力信任的傾向，從而減輕對分娩的恐懼，提高痛閾，有較好的鎮痛效果。能有效降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血[2]。由于拉瑪澤呼吸減痛法分娩是從心理療法出發(fā)，通過(guò)拉瑪澤呼吸方法的運用、讓準媽媽充分了解分娩過(guò)程中自身的身體變化，及胎兒的狀態(tài)，這樣使拉瑪澤分娩呼吸法發(fā)揮最大作用。通過(guò)關(guān)懷和鼓勵引起產(chǎn)婦疼痛和焦慮的激素(兒茶酚氨、腎上腺素等)水平下降，使其放松、鎮靜、充滿(mǎn)自信，該療法只能不同程度地減輕產(chǎn)痛，不能達到完全鎮痛，尤其在產(chǎn)痛最劇烈的活躍期。本文結果顯示對照組仍有79.1%產(chǎn)婦感受Ⅱ~Ⅲ級疼痛。 3.2 硬膜外麻醉用于分娩鎮痛 理想的分娩鎮痛目前認為必須具備下列條件：對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮痛的需要；避免運動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。分娩鎮痛腰段硬膜外阻滯最為有效，且副反應小，但應使產(chǎn)婦保持活動(dòng)自如，參與分娩過(guò)程。在臨床應用中，因羅哌卡因的心臟毒性小，對母嬰均較安全，其感覺(jué)運動(dòng)分離明顯，低濃度羅派卡因用于分娩鎮痛可產(chǎn)生良好的鎮痛效果而運動(dòng)阻滯小，可稱(chēng)為分娩中的“可行走的硬膜外鎮痛”。有研究表明[8]硬膜外分娩鎮痛使宮縮時(shí)間縮短、間隙延長(cháng)、宮縮時(shí)宮腔壓力降低而使陰道分娩助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率上升。但本研究中觀(guān)察組陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率低于對照組，可能和麻醉藥物羅哌卡因強大的鎮痛效果而運動(dòng)阻滯小相關(guān)。 3.3 拉瑪澤減痛法聯(lián)合持續硬膜外麻醉對分娩鎮痛的益處 拉瑪澤呼吸減痛法從心理及精神上給以產(chǎn)婦支持和幫助，讓產(chǎn)婦消除緊張、焦慮情緒，增強自然分娩信心和決心；持續硬膜外麻醉能產(chǎn)生有效和強大的鎮痛作用，兩者有機結合，相互作用，產(chǎn)生理想分娩鎮痛效應，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率，有效降低剖宮產(chǎn)率，對母嬰健康安全，不失為一種安全有效的理想分娩鎮痛方法。