丙泊酚和咪達唑侖靶控輸注用于椎管內麻醉病人鎮靜的研究

【摘要】 目的 觀(guān)察椎管內麻醉輔以持續靶控輸注丙泊酚和咪達唑侖的鎮靜效果。方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)的成年病人60例，ASA I～II級，隨機分為兩組，每組30例，予以丙泊酚(I組)和咪達唑侖(II組)持續靶控輸注鎮靜。分別在入室平臥10min(T1)、靜脈給予鎮靜藥后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手術(shù)結束前10min(T7)、手術(shù)結束時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄OAA/S鎮靜評分、BIS值及心率、血壓、呼吸和血氧飽和度。結果 兩組患者生命體征均平穩，與給藥前比較，丙泊酚組給藥后2、5 、10、20和30min BIS值明顯下降(P＜0.05)；OAA/S評分在給藥后2min到30min都有明顯下降(P＜0.05)。咪達唑侖組與給藥前比較，給藥后5min到30min BIS值明顯下降(P＜0.05)，OAA/S評分也在給藥后5min到手術(shù)結束前10min都有明顯下降(P＜0.05)。結論 椎管內麻醉輔以丙泊酚、咪達唑侖持續靶控輸注鎮靜效果良好，且對生命體征影響??；BIS值對丙泊酚和咪達唑侖鎮靜監測反應靈敏。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚 咪達唑侖 腦電雙頻指數 椎管內麻醉

Abstract：Objective To investigate the sedative effect of Propofol and Midazolam by target controlled infusion in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia. Methods Sixty ASA I-II adult patients scheduled for elective below abdomen surgery under spinal-epidural anaesthesia were randomly pided into two groups. Propofol by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅠ. Midazolam by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅡ.The alertness/sedation scale(OAA/S)and Bispectral index(BIS)were recorded at 10min after entering operativeroom(T1)and 2 min(T2)，5min(T3)，10min(T4)，20min(T5)，30min(T6)after giving intravenously propofol，midazolam and 10min before operation(T7)，end of operation(T8). Results BIS and OAA/S score of two groups decreased significantly(P＜0.01).Vital signs of two groups were stable. Conclusion Propofol and Midazolam by target controlled infusion for sedation in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia had good clinical effectiveness and had little effect on vital signs. BIS can be used to monitor sensitively the depth of midazolam-induced and propofol-induced sedation .

Key words：Propofol；Midazolam；Bispectral index；spinal-epidural anaesthesia 椎管內麻醉期間通過(guò)給予一定量的鎮靜鎮痛藥，可緩解病人緊張焦慮和產(chǎn)生遺忘，并減少麻醉藥用量和強化麻醉效果。但究竟使用何種鎮靜藥及何種方法效果較為理想，各家報道不一致。本研究通過(guò)BIS和OAA/S鎮靜評分來(lái)評價(jià)持續靶控輸注丙泊酚和咪達唑侖在下腹部手術(shù)椎管內麻醉的鎮靜程度，為臨床工作合理使用鎮靜藥提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部手術(shù)患者60例，ASA I～II級，無(wú)心肺肝疾病、無(wú)聽(tīng)力障礙、無(wú)精神或神經(jīng)病史、無(wú)長(cháng)期服苯二氮卓類(lèi)藥物史。隨機分成Ⅰ組和Ⅱ組，每組30例。兩組病人年齡、體重、身高具有可比性。

1.2 麻醉方法及監測

所有病人均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后常規用HP監測儀行無(wú)創(chuàng )血壓(BP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)監測，用HXD-I型多功能腦電監測儀(華翔公司)監測腦電雙頻譜指數(BIS)。記錄清醒狀態(tài)時(shí)的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和基礎BIS值。在L2-3或L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥為0.5%布比卡因2mL+10%GS 1mL，麻醉平面控制在T6-S5之間。開(kāi)放上肢靜脈，連接靶控輸注裝置，切皮前開(kāi)始靶控輸注鎮靜藥物，Ⅰ組輸注丙泊酚；Ⅱ組輸注咪達唑侖?；颊呦炔挥杳嬲治?，待SPO2＜95%再行面罩吸氧，氧流量3L/min。如心率小于50次/分，給予阿托品0.5～1.0mg靜注；如SBP下降＞術(shù)前SBP的20%，給予麻黃堿。分別在入室平臥10min(T1)、靜脈給予鎮靜藥后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手術(shù)結束前10min(T7)和手術(shù)結束時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的OAA/S鎮靜評分、腦電雙頻指數(BIS)值和呼吸血壓(HR、SBP、DBP、PR)和SPO2的變化。鎮靜評分按雙盲原則由高年資醫師專(zhuān)人負責，將入室平臥10min的BIS值作為基礎值。

1.3 鎮靜效果評估評分標準［1］

5分：對正常的音調叫姓名反應靈敏；4分：對正常音調叫姓名反應遲鈍；3分：大聲或重復叫姓名才有反應；2分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)才有反應；1分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)和疼痛(輕度)無(wú)反應。

1.4 鎮靜

以血漿濃度作為靶控輸注目標濃度，丙泊酚開(kāi)始目標濃度為0.5μg/mL，每2min增加0.15μg/mL至OAA/S評分達2～3分時(shí)維持這一麻醉深度，于手術(shù)結束前15min停藥；咪達唑侖開(kāi)始目標濃度為50ng/mL，隨后每5min以30ng/mL的梯度逐步升高目標濃度，當OAA/S評分為2～3分停止升高目標濃度，維持這一麻醉深度直至手術(shù)結束前15min停藥。

1.5 統計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進(jìn)行統計處理，所有參數均以均數±標準差(±s)表示，各組內不同時(shí)間點(diǎn)比較用多因素方差分析，各組間比較用q檢驗，P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的比較(表1)表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的比較（略）

與給藥前比較，丙泊酚組給藥后2、5、10、20和30min BIS值均有顯著(zhù)下降(P＜0.01或0.05)；咪達唑侖組與給藥前比較，給藥后5min到30min BIS值明顯下降(P＜0.05)。丙泊酚總用藥劑量為(130.2±62.5)mg；咪達唑侖總劑量為(6.9±1.2)mg。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評分的比較(表2)表2 兩組病人給藥前后鎮靜評分的變化(略)

與給藥前比較，丙泊酚組OAA/S評分在給藥后2min到30min都有明顯下降(P＜0.05)；咪達唑侖組OAA/S評分也在給藥后5min到手術(shù)結束前10min都有明顯下降(P＜0.05)。

2.3 兩種藥物對患者呼吸循環(huán)功能的影響(表3)表3 兩種藥物清醒鎮靜對呼吸循環(huán)的影響(略)

兩組病人生命體征平穩，用藥后與用藥前比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

椎管內阻滯下手術(shù)是否需保持病人意識清醒，臨床上尚有爭議。我們體會(huì )到，清醒狀態(tài)下手術(shù)，不但手術(shù)強迫體位數小時(shí)給病人帶來(lái)極度不適和痛苦，而且感知手術(shù)環(huán)境的惡性刺激無(wú)疑會(huì )給病人造成一定程度的精神創(chuàng )傷。 丙泊酚具有鎮靜、遺忘、抗焦慮等作用，且不良反應少，可控性強，起效快，恢復迅速［2］。丙泊酚靶控輸注用于硬膜外麻醉病人鎮靜的可行性已得到臨床肯定［3-4］，靶控輸注與傳統的手控給藥相比，很少發(fā)生體動(dòng)反應，血液動(dòng)力學(xué)更加穩定，呼吸抑制的發(fā)生率更低，蘇醒更快［5］。我們的研究以OAA/S評分(2～3分)為標準調控目標血藥濃度，同時(shí)監控病人的BIS值，本研究表明丙泊酚靶控血藥濃度為0.7～0.9μg/mL時(shí)，可使丙泊酚的清醒鎮靜達到一個(gè)滿(mǎn)意的深度。

咪達唑侖是唯一的水溶性苯二氮卓類(lèi)鎮靜催眠藥，靜脈注射具有抗焦慮、催眠、解痙、肌肉松弛及順行性遺忘作用，臨床研究表明，注射咪達唑侖后2～4min可引起良好的睡眠狀態(tài)，其呼吸頻率及血氣值維持穩定［6］。它具有消除半衰期短，起效快、局部刺激小、無(wú)蓄積作用、無(wú)殘留效應、安全限寬及治療指數高等特點(diǎn)。咪達唑侖對中樞神經(jīng)系統的抑制呈劑量-依賴(lài)型，不同的劑量產(chǎn)生不同的鎮靜效果，本研究表明理想的鎮靜深度(OAA/S評分2～3分)時(shí)所需的咪達唑侖靶控血藥濃度為80～120ng/mL。在此階段，病人鎮靜深度滿(mǎn)意，血壓及血氧飽和度無(wú)明顯改變，這一結果為國人實(shí)施咪達唑侖清醒鎮靜具有指導作用。

椎管內麻醉使傷害性刺激得到完全阻滯，此時(shí)只用少量的鎮靜藥就可獲得穩定的麻醉深度。麻醉深度的監測只需監測鎮靜深度，用BIS即可做到。

BIS是將原始EEG經(jīng)計算機數字化處理后得出的腦電參數，數量化腦電參數BIS在監測鎮靜水平和麻醉恢復期的意識變化方面優(yōu)于其他腦電參數。由于BIS綜合了EEG中頻率、功率、位相和諧波等特性，包含了更多的原始EEG信息，能迅速反應大腦皮層功能狀況及麻醉藥的效應，被認為是評估意識狀態(tài)，包括鎮靜深度的最為敏感、準確的客觀(guān)指標［7-9］。BIS范圍是0～100，清醒狀態(tài)下94左右，隨著(zhù)鎮靜深度加深，其數值逐漸降低，清醒時(shí)升高。本研究發(fā)現不同鎮靜深度下BIS值的變化具有統計學(xué)意義，其中，OAA/S評分2～3分時(shí)，BIS值為76.1±3.6。隨著(zhù)靶控輸注血藥濃度的增加，BIS呈相應性降低，因此，BIS值可作為評價(jià)丙泊酚和咪達唑侖靶控輸注鎮靜深度的客觀(guān)指標。這表明，在一些單位缺乏靶控輸注系統的條件或對靶控輸注操作欠熟練的情況下，維持BIS值在76.1±3.6，可保證病人適度的鎮靜水平。

隨著(zhù)靶控輸注血藥濃度的增加，盡管血壓會(huì )降低，心率亦下降，但血壓和心率變化均在正常生理范圍內，多可通過(guò)補液糾正。只要嚴格控制丙泊酚和咪達唑侖鎮靜深度，一般不會(huì )引起明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

臨床研究顯示BIS與主要作用大腦皮質(zhì)的藥物如丙泊酚、咪達唑侖、硫噴妥鈉、異氟醚等效應之間均存在很好的相關(guān)性，BIS可評價(jià)這些藥物的意識水平和麻醉深度［7，10］。我們的研究證明，BIS可準確評估椎管內麻醉下丙泊酚、咪達唑侖的鎮靜水平，與趙艷等［11］研究結果相近。

臨床上椎管內麻醉輔助鎮靜藥要求在神志不完全消失的情況下反射活動(dòng)輕度抑制，心血管功能維持良好，術(shù)后清醒較快［12］。丙泊酚和咪達唑侖靶控輸注用于椎管內麻醉病人鎮靜起效迅速，具有準確、可控性良好的優(yōu)點(diǎn)，而且這兩種藥物均對BIS監控敏感，病人鎮靜深度易于控制和掌握，對循環(huán)和呼吸影響小，適于臨床推廣使用。