阻塞性黃疸患者圍麻醉期并發(fā)癥及防治的研究進(jìn)展

阻塞性黃疸為臨床外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，常繼發(fā)于膽道內結石、膽道腫瘤或疤痕良性狹窄等疾病。梗阻性黃疸可對多個(gè)器官系統產(chǎn)生影響，引起一系列的病理生理改變，并可導致圍麻醉期心律失常、頑固性低血壓、肝腎綜合癥、蘇醒延遲等多種并發(fā)癥的發(fā)生。本文就有關(guān)圍麻醉期阻塞性黃疸并發(fā)癥及其防治的研究進(jìn)展作一綜述。 一、麻醉方法的選擇 梗阻性黃疸患者術(shù)前均有不同程度的肝功能損害，嚴重者伴有水電解質(zhì)紊亂及腎功能損害現象。肝膽臟器迷走神經(jīng)末梢分布密集，圍術(shù)期極易發(fā)生膽心反射，使血壓降低，心率減慢，因此對麻醉的合理性要求更高。麻醉處理既要保證充分的鎮痛、鎮靜及肌松又要充分抑制達到這些效果所帶來(lái)的傷害性應激反應，同時(shí)盡可能保證血流動(dòng)力學(xué)的穩定和維持心、腦氧供需平衡。常見(jiàn)的麻醉方法有以下三種： 1. 連續硬膜外阻滯 除病人情況極為嚴重或需要開(kāi)胸外，幾乎都可以在硬膜外阻滯下進(jìn)行。該法經(jīng)濟，操作簡(jiǎn)單，但是麻醉經(jīng)過(guò)較為兇險，血壓波動(dòng)劇烈，且無(wú)法消除術(shù)中牽拉反射，血壓下降時(shí)對常用升壓藥麻黃堿反應差 若麻醉平面過(guò)高會(huì )引起呼吸抑制。 2. 全身麻醉 較為安全，麻醉效果優(yōu)于硬膜外阻滯，低血壓發(fā)生率較硬膜外阻滯低，且對麻黃堿反應良好。但由于梗阻性黃疸患者肝功能不全，尤其是伴有腎功能損害者，對全麻藥、肌松藥的代謝與清除緩慢，全麻藥的用量難以掌握到十分恰當的劑量。術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生率高，滯留手術(shù)室時(shí)間延長(cháng)，且插管、拔管期心血管反應較為劇烈，易誘發(fā)心腦血管意外，應給予重視。 3. 硬膜外阻滯復合全麻 是阻塞性黃疸患者較為理想的麻醉方法之一，克服了以上兩種麻醉方法的缺點(diǎn)，既可提供完善的麻醉效果，充分供氧，有利于維持呼吸循環(huán)功能的穩定，同時(shí)可減少全麻藥及肌松藥的用量，使病人蘇醒迅速，早期拔管，又可減少因疼痛及全麻藥物殘留引發(fā)的術(shù)后躁動(dòng)現象，保留的硬膜外導管還可供術(shù)后鎮痛。但是由于硬膜外阻滯和全麻擴血管的作用相加，麻醉誘導期血壓波動(dòng)仍較為顯著(zhù)，故麻醉前應適當擴容，硬膜外采用低濃度小劑量給藥的原則，同時(shí)注意循環(huán)系統的監測。 二、麻醉程序 阻塞性黃疸做剖腹探查可遵循以下程序[1]： 1、術(shù)前：調整水電解質(zhì)平衡，維生素K治療。 2、術(shù)前用藥：杜冷丁50-100mg，異丙嗪25mg，氫化可的松100-200mg，5%-10%甘露醇靜脈，必要時(shí)給予抗生素。 3、誘導：硫噴妥鈉或異丙酚和琥珀膽堿用來(lái)做快速氣管內插管，術(shù)中肌肉松弛劑可用潘庫溴銨或阿曲庫銨。 4、麻醉維持：用氧化亞氮-氧維持，間歇正壓呼吸以保持正常碳酸氫根含量，輔以靜注芬太尼或同類(lèi)合成藥，允許時(shí)可給異氟烷，量控制。 5、監護：保留導尿管，測定每小時(shí)尿量。觀(guān)察脈搏、血壓、心電圖、中心靜脈壓及注意液體平衡。 6、輸血：先給5%葡萄糖，必要時(shí)輸全血并經(jīng)加溫為宜。 7、術(shù)后護理:間歇正壓呼吸（IPPV）-吸氧。必要時(shí)給5%-10%甘露醇、抗生素、胸部理療。要防止胸部并發(fā)癥，尤其右下肺不張。 8、硬脊膜外阻滯可用于手術(shù)后止痛，但要注意檢查凝血酶原時(shí)間和凝血因子是否正常，剖腹探查如發(fā)現胰頭癌，宜以40%-50%酒精在直視下做內臟神經(jīng)封閉，可防治術(shù)后頑固性疼痛。 三、圍麻醉期并發(fā)癥及防治 梗阻性黃疸患者由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的血紅素反流入血，導致血內膽紅素濃度長(cháng)時(shí)間升高，形成“膽汁淤滯”，從而可導致多個(gè)器官系統功能障礙，膽汁酸可致迷走神經(jīng)張力增高，引起心率減慢，心臟指數下降，60％老年梗阻性黃疸患者存在各種心律失常，35％有不同程度心肌缺血。同時(shí)，由于梗阻性黃疸病人對兒茶酚胺反應性降低等原因，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，給麻醉管理帶來(lái)一定困難。圍麻醉期常見(jiàn)的并發(fā)癥如下： 1.低血壓 梗阻性黃癥對血流動(dòng)力學(xué)的改變主要表現為周?chē)茏枇档?，血壓下降，對外源性或內源性血管加壓反應不敏感。在影響梗阻性黃疸血流動(dòng)力學(xué)變化的多因素逐步回歸分析中，膽道壓力升高是影響平均動(dòng)脈壓和周?chē)茏枇Φ年P(guān)鍵因素，而血清膽紅素增高是與膽道壓力相關(guān)的唯一因素。血清總膽紅素≥200μmol/L組術(shù)中低血壓的發(fā)生率為67．6％ ，明顯高于總膽紅素<200μmol/L組的發(fā)生率29．4％[2]。朱明德等[3]報告，膽鹽可使兒茶酚胺、5-羥色胺、心肌抑制因子的釋放增多，導致小動(dòng)脈和小靜脈痙攣性收縮，毛細血管擴張瘀血，通透性增加，致心肌受損，心肌收縮力下降，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。腎上腺受體功能障礙，從而使外周血管阻力降低，對內源性或外源性血管加壓素反應不敏感。Taylor[4]研究發(fā)現，梗阻性黃疸患者NO生成過(guò)量，血液兒茶酚胺含量較高，交感神經(jīng)縮血管作用增強，故術(shù)前并未表現為血壓下降。麻醉后，尤其是硬膜外麻醉后，交感神經(jīng)縮血管作用被抑制，NO的舒血管作用未受影響，故常出現低血壓，而麻黃堿是擬交感類(lèi)縮血管藥，不能對抗NO所致的血壓下降，所以梗阻性黃疸患者對麻黃堿的升壓效果差，且易產(chǎn)生快速耐受。硬膜外麻醉的患者，術(shù)中易出現低血壓，故近年來(lái)已不主張梗阻性黃疸病人采用單純硬膜外麻醉，而是采用靜吸復合麻醉或全麻復合硬膜外麻醉，以減少術(shù)中低血壓的發(fā)生率。術(shù)中除給以補充血容量以外，可應用多巴胺升壓。 2.心律失常 臨床及動(dòng)物實(shí)驗均表明梗阻性黃疸可引起心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少，甚至發(fā)生心力衰竭[5]。何文政等[6]報道在151例阻塞性黃疸患者中，術(shù)中發(fā)生心律失常6l例，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩32例，室性早搏8例。膽道探查和(或)牽拉膽囊時(shí)，出現心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓26例。。血清總膽紅素≥200μmol/L組心律失常發(fā)生率為69.0％，明顯高于總膽紅素<200μmol／L組的37.3％[2]。阻塞性黃疸患者膽汁中的膽鹽和膽汁酸濃度升高，其對血管感受器具有刺激性。另外，大量膽汁酸淤積損害心肌的超微結構，直接或通過(guò)迷走神經(jīng)興奮引起心臟的負性肌力作用 [7]，患者的心率往往不足60次／min。當手術(shù)游離膽囊床、膽總管探查時(shí)，誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮，引起膽心反射，冠狀動(dòng)脈痙攣，心率減慢，心律失常，甚至心跳驟停。因此，術(shù)前應給予足量阿托品，術(shù)中嚴密監測血壓和心電圖變化，一旦發(fā)生心律失常應暫停手術(shù)，用局麻藥行膽囊頸封閉，伴低血壓的心動(dòng)過(guò)緩單純給予阿托品效果不佳，應靜注多巴胺或異丙腎上腺素。伴室早的心動(dòng)過(guò)緩，先給予阿托品，如心率增快后室早不消失再靜注利多卡因。楊海松等[8]報告，60％老年梗阻性黃疸患者伴有各種心律失常，35％有不同程度的心肌缺血。膽汁酸引起的心律失常中，以竇性心動(dòng)過(guò)速、室速和(或)室顫等最為嚴重，發(fā)生率雖然不高，但危險性很大，更應加以重視。 3. 腎功能損害 急性腎功能(ARF)衰竭是阻塞性黃疸患者術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約9％ ，但其死亡率可高達76％。動(dòng)物實(shí)驗和臨床證實(shí)有效血容量降低和全身性的內毒素血癥發(fā)揮重要作用[9]。當血清膽紅素>8mg/dl時(shí)，門(mén)靜脈系統內可見(jiàn)內毒素。發(fā)現其與肌酐清除率的降低有關(guān)，說(shuō)明有腎功能損害。正常情況下門(mén)靜脈內的內毒素可被枯否細胞除去。當阻塞性黃疸時(shí)，網(wǎng)狀內皮系統功能減退，致使內毒素越積越多。內毒素血癥、腎功能衰竭和急性肝功能衰竭三者之間有著(zhù)密切的關(guān)系。膽道阻塞或急性肝功能衰竭如不及時(shí)治療，最后均可并發(fā)急性腎功能衰竭。當膽道阻塞時(shí)，大量結合膽紅素進(jìn)入腎小球濾過(guò)，可阻塞腎小球毛細血管和腎小管，出現急性腎小管壞死[10]，腎小球濾過(guò)率降低，排氯與排鈉的能力下降，并使腎小管重吸收能力減低，使腎功能出現嚴重受損。因而術(shù)中應及時(shí)補充血容量，以維持正常的腎小球濾過(guò)壓；對血壓難以維持者，可選用多巴胺靜脈滴注，即可增加心排血量，又可擴張腎動(dòng)脈、增加腎血流量及腎小球濾過(guò)率；在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后適當給以利尿劑：術(shù)后一般用5％-10％甘露醇而不主張用高滲（20％）溶液。對少尿的患者應及時(shí)給予呋噻咪，保持尿量≥1ml/kg?h。手術(shù)前應給廣譜抗生素以減少腸道內細菌以及由此產(chǎn)生的內毒素。C. Kucuk等[11]報道氧自由基在阻塞性黃疸患者并發(fā)ARF的發(fā)病機制中有著(zhù)重要作用，抗氧化劑治療可以防止ARF的發(fā)生。 4. 水電解質(zhì)紊亂 梗阻性黃疸、營(yíng)養不良、體重減輕、內毒素血癥、肝腎功能損害等均可導致水電解質(zhì)失衡?？偰懠t素≥200μmol/L時(shí)，低鉀血癥發(fā)生率顯著(zhù)升高。因此，術(shù)前要盡量糾正水電解質(zhì)失衡，術(shù)中嚴密監測水電解質(zhì)變化，及時(shí)補充，以防止由此引發(fā)的心律失常等的發(fā)生。嚴重低鉀血癥需同時(shí)補給鎂制劑，以減少腎小管排鉀量。低鉀患者亦不宜長(cháng)時(shí)間過(guò)度通氣，避免因低碳酸血癥而導致血鉀進(jìn)一步降低。 5. 凝血功能障礙 梗阻性黃疸患者腸內缺少膽汁，維生素K無(wú)法吸收，肝內無(wú)法合成凝血因子II、VII、IX、X，常存在凝血酶原時(shí)間延長(cháng)。其次，原發(fā)性或繼發(fā)性肝細胞性疾病可導致多種凝血因子缺乏，凝血和抗凝系統失衡，造成出血傾向。維生素K治療可每日注射10-20mg，共3天 一般可使凝血酶原時(shí)間恢復正常。如仍比對照值延長(cháng)4秒以上，就可能同時(shí)存在肝細胞性疾病，可以輸給新鮮冰凍血漿，以補充凝血因子，以使凝血酶原時(shí)間恢復正常。術(shù)中要加強凝血功能檢測，及時(shí)予以糾正。 6. 蘇醒延遲 梗阻性黃疸患者常伴有肝腎功能不全，使藥物代謝和清除減慢。其次，血漿蛋白濃度降低，藥物的血漿蛋白結合率下降，使血漿中游離的藥物濃度增高，增強了藥物活性，從而使蘇醒延遲。因此，術(shù)中應酌情減少麻醉藥的用量，延長(cháng)給藥的時(shí)間間隔，或盡量選用不經(jīng)肝腎代謝和清除的藥物。阻塞性黃疸病人0.75％羅哌卡因硬膜外阻滯后30min內的感覺(jué)和運動(dòng)阻滯效果無(wú)異常，但羅哌卡因的代謝明顯減慢，血藥濃度升高[12]。黎筆熙等[13]報道梗阻性黃疸可導致羅庫溴銨(ROC)藥效時(shí)間的延長(cháng)和術(shù)后四個(gè)成串刺激肌松監測(TOFR)恢復時(shí)間的延長(cháng)，臨床上使用ROC時(shí)，追加藥物時(shí)間須適當延長(cháng)，并且拔除氣管內導管時(shí)應以TOFR恢復達9O%時(shí)為宜。對于<