淺議欠發(fā)達地區新農村合作醫療制度實(shí)施狀況調查與思考

論文關(guān)鍵詞： 安徽省安慶節新農村合作醫療制度 實(shí)施狀況 政策建議

論文摘要： “新農村合作醫療制度”的實(shí)施對于解決農村居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，乃至于確實(shí)解決“三農”問(wèn)題都具有重大意義。本文通過(guò)對安徽省安慶市太湖縣新農合運行情況的個(gè)案分析，總結了該縣新農合的成功經(jīng)驗，指出了存在的問(wèn)題，并有針對性地提出了政策建議。

新型農村合作醫療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”）是指由政府組織、引導、支持，以農村家庭（戶(hù)）為單位參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的一種互助共濟醫療制度。采取個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新農合的實(shí)施對于解決農村居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，乃至于確實(shí)解決“三農”問(wèn)題都具有重大意義。

為深入了解新農合在欠發(fā)達地區的實(shí)施狀況，我前往安徽省安慶市太湖縣15個(gè)鄉鎮36個(gè)村、新農合管理部門(mén)和相關(guān)新農合醫療服務(wù)機構，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷、召開(kāi)座談會(huì )、入戶(hù)訪(fǎng)談等形式，得到有關(guān)新農合真實(shí)、最新的信息和數據。

一、基本情況

太湖縣位于安徽西南部，大別山東南麓，是國家級貧困縣，屬?lài)曳鲐氶_(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣。全縣總面積區2031平方千米，轄15個(gè)鄉鎮，1個(gè)開(kāi)發(fā)區，184個(gè)村（居委會(huì )）。該縣從2007年啟動(dòng)新農合工作，通過(guò)2年多的實(shí)施，參合農民初步得到實(shí)惠，農村衛生事業(yè)加快發(fā)展，各項工作穩步推進(jìn)，但也存在一些突出的困難和問(wèn)題。

（一）參合情況。

全縣總人口56.4萬(wàn)人，其中農業(yè)人口13.23萬(wàn)戶(hù)，50.21萬(wàn)人。2007年全縣參合農戶(hù)10.87萬(wàn)戶(hù)，4.47萬(wàn)人；2008年參合農戶(hù)12.19萬(wàn)戶(hù)，45.79萬(wàn)人；2009年參合農戶(hù)12.61萬(wàn)戶(hù)，參合47.96萬(wàn)人，參合率95.51%；2010年參合12.93萬(wàn)戶(hù)，47.96萬(wàn)人。

（二）資金使用情況。

本次調查共發(fā)放調查問(wèn)卷120份，收回115份，收回率95.8%。參加座談會(huì )158人次，入戶(hù)訪(fǎng)談24人次。參合的家庭中，人均年收入在2000元以下的家庭占31.3%，2000—3500元之間的占37.1%，3000—4500元的占17.4%；4500元以上的占15.2%。這是與低收入農民渴望新合作醫療的現狀是相符的，使得低收入農民能看得起病。

二、措施及成效

（一）完善機制，擴大宣傳。

縣委政府從人、財、物等方面大力支持新農合。一是落實(shí)鄉鎮新農合專(zhuān)職審核員編制15名，目前已公開(kāi)招考14人。二是各部門(mén)各司其職。全縣已經(jīng)形成政府領(lǐng)導、衛生部門(mén)負責、相關(guān)部門(mén)配合、農民群眾參與的良好工作機制。三是多管齊下抓宣傳。在《太湖周刊》連續刊載新農村政策問(wèn)答，大量印發(fā)宣傳材料，充分利用網(wǎng)站、公示欄等及時(shí)公開(kāi)有關(guān)政策和動(dòng)態(tài)信息。

（二）提高標準，便民惠民。

1.調整補償標準。2010年籌資標準由2009年的100元/年·人提高到150元/年·人。慢性病保障范圍擴大，在對20種常見(jiàn)慢性病門(mén)診費用按50%報銷(xiāo)的同時(shí)，還對9種特殊慢性病大額門(mén)診費用直接比照住院補償政策報銷(xiāo)，明顯減輕了慢性病家庭的經(jīng)濟負擔。殘疾人保障待遇更加傾斜，將貧困殘疾人裝備助聽(tīng)器和假肢的費用納入新農合報銷(xiāo)，提高了貧困精神病人的住院報銷(xiāo)比例，減輕了農村貧困殘疾家庭的疾病經(jīng)濟負擔。截止2009年，累計補償參合農民83.94萬(wàn)人次，兌付補償金17482.47萬(wàn)元；住院實(shí)際補償比較2007年增加9.01%，人均補償增加639元。

2.優(yōu)化服務(wù)手段。新農合信息平臺已經(jīng)實(shí)現縣、鄉、村三級聯(lián)網(wǎng)并與省平臺對接。發(fā)放參合IC卡13萬(wàn)張，開(kāi)通新農合政策語(yǔ)音服務(wù)熱線(xiàn)和多功能互動(dòng)平臺，方便參合戶(hù)實(shí)時(shí)溝通。開(kāi)通網(wǎng)上銀行兌換補償款，共兌付3255萬(wàn)元。推動(dòng)縣外定點(diǎn)醫院即時(shí)結報，補償患者1417人次，兌付補償金447.67萬(wàn)元。舉辦四期鄉鎮新農合經(jīng)辦人員和縣鄉村三級定點(diǎn)醫療機構業(yè)務(wù)人員培訓班，共培訓260余人。

3.著(zhù)力推進(jìn)門(mén)診統籌。2008年實(shí)現鄉鎮門(mén)診統籌全覆蓋，目前已經(jīng)在80個(gè)村級衛生室開(kāi)展門(mén)診統籌。在全縣85%的村衛生室開(kāi)展門(mén)診報銷(xiāo)，80%的村衛生室實(shí)現了計算機聯(lián)網(wǎng)結報，門(mén)診報銷(xiāo)以戶(hù)為單位受益率達100%，報銷(xiāo)比例接近30%。

（三）嚴格監管，安全運行。

一是制定定點(diǎn)醫療機構準入和退出制度，將考核結果同醫療機構定點(diǎn)資格確定、資金撥付和獎懲掛鉤；二是為控制住院醫藥費用不合理增長(cháng)，對連續三個(gè)月超過(guò)全省平均水平的不予支付；三是加大檢查力度，對個(gè)別定點(diǎn)機構存在的問(wèn)題及時(shí)發(fā)放整改通知書(shū)，積極維護參合群眾利益；四是嚴厲打擊騙取、套取新農合基金的行為；五是不定期向社會(huì )公布基金收支使用情況，定期對新農合補償情況實(shí)行縣、鄉、村三級公示，確?；鸢踩\轉。

從調查來(lái)看，新農合制度的發(fā)展，全縣基本上已經(jīng)建立了相關(guān)的管理制度和運作機制，為農民提供了相應的醫療服務(wù)，較好地改變了過(guò)去農民“小病拖，大病捱，重病才往醫院抬”的狀況，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，給農民帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處，促進(jìn)了農村基層衛生條件的改善和服務(wù)質(zhì)量提高，同時(shí)也為加快建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系奠定了基礎。

三、存在的問(wèn)題及原因分析

（一）對新農合認識不到位。

主要表現在：在新農合制度

建立的初期，農民受各種原因的影響，對新農合持等待觀(guān)望態(tài)度，再加上部分農民健康投資意識和意外風(fēng)險觀(guān)念淡薄，缺乏參合的主動(dòng)積極性。大部分農民（尤其是未曾報過(guò)銷(xiāo)的）對新農合只知其然而不知其所以然。有些年輕力壯、身體好的農民存在一定的僥幸心理，不愿參加“新農合”。

（二）基層定點(diǎn)機構服務(wù)滿(mǎn)意度低。

在調查的農戶(hù)當中，64.4%的農民對村衛生室和鄉（鎮）衛生院的這兩級醫療機構滿(mǎn)意度較低。實(shí)行“新農合”以后，到定點(diǎn)醫療衛生機構就診的患者人數增多，但受條件的限制，醫療服務(wù)卻難以滿(mǎn)足患者正常的醫療需求，這些問(wèn)題直接影響了群眾參合的積極性。主要表現在以下三個(gè)方面:一是定點(diǎn)醫療點(diǎn)條件簡(jiǎn)陋，設備短缺；二是高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫療衛生人才缺乏，醫務(wù)人員技術(shù)水平較低；三是鄉鎮級醫療機構的逐利性顯現。鄉鎮衛生院往往采取提高藥品價(jià)格、門(mén)診費、住院費，甚至對患者小病大醫、無(wú)病用藥，以實(shí)現高額盈，直接導致醫院亂收費、亂加價(jià)、檢查過(guò)多、用藥過(guò)多、治療過(guò)多等現象。

（三）運行機制還不健全。

1.職能整合不到位。新農合是社會(huì )各界十分關(guān)注的重大民生項目，有關(guān)部門(mén)高度重視資金的管理和運作。從目前調查情況看，新農合基金管理狀況較好，尚未發(fā)現大額的擠占、挪用、貪污、浪費等情況，基本做到了專(zhuān)款專(zhuān)用。但衛生行政部門(mén)作為醫療機構的管理者，在一定程度上又代表農村群眾這樣的需求方，有時(shí)候既是“裁判員”又是“運動(dòng)員”，“自己管自己”，難以實(shí)施有效的監督。同時(shí)縣鄉級新農合管理機構與鄉鎮衛生院同屬衛生行政部門(mén)下的平級單位，平級之間難以開(kāi)展監督。

2.農村醫療救助制度沒(méi)有真正建立。醫療救助與新農合制度銜接不夠充分，對“五保戶(hù)”、貧困戶(hù)救助不到位。2009年農村地區大病救助6291人次，支付總額103.23萬(wàn)元。而應當納入救助人數達40700人。農民患大病和特困家庭僅靠合作醫療補助難以根本緩解家庭經(jīng)濟困難，因病致貧、因病返貧問(wèn)題仍然存在。

3.手續繁雜，農民不勝其煩。有71.1%的群眾認為藥費報銷(xiāo)手續復雜，影響藥費的及時(shí)方便報銷(xiāo)。由于信息不對稱(chēng)、外部性等特征，為了防范風(fēng)險和堵塞漏洞，限制條件越定越多，制度也顯得越來(lái)越復雜，尤其在合作費用報銷(xiāo)上。農村居民相對文化程度較低，大多在中小學(xué)文化水平，這樣繁復的制度設計，對于文化程度普遍偏低的農民，太過(guò)復雜。

4.門(mén)診報銷(xiāo)還未能真正全面實(shí)現，門(mén)診報銷(xiāo)保障范圍也有待進(jìn)一步擴大。新農合雖然主要是以大病統籌為主，但在調研中卻發(fā)現實(shí)際上農民們對門(mén)診報銷(xiāo)更為迫切需求，因為大部分農民的主要醫療開(kāi)銷(xiāo)是門(mén)診類(lèi)疾病而不是大病住院，如某一種慢性疾病，長(cháng)年累月的花費絕不會(huì )比一次大病住院低。

（四）農民知情權與話(huà)語(yǔ)權缺失。

調查結果顯示，80%農戶(hù)對參與新型農村合作醫療的監督、管理具有較強意愿，他們認為農民作為新型農村合作醫療制度的直接參與者應該要參與到“新農合”的監督管理當中。然而，在現實(shí)中，新型農村合作醫療制度設計理念上存在著(zhù)“以政府為中心”、“以管理為中心”的突出特征，致使農民實(shí)質(zhì)上只是新型農村合作醫療被動(dòng)的接受者，失去了話(huà)語(yǔ)權。

（五）資金制度與法律問(wèn)題。

由于新農合籌資采取“農民自愿”的原則，盡管做了大量工作，但農民對新農合的認知需要一個(gè)過(guò)程。調查同時(shí)表明，農民群眾對政府辦的“好事”心存疑慮，擔心監督管理是否有效，資金是否安全，制度是否持久，合管辦是否辦事公正。近幾年，雖然國家比較重視新型農村合作醫療建設，但還沒(méi)有把新農合納入強制實(shí)施的法律范疇，新農合的法律地位不能得到確認，因而在認識上有時(shí)難以取得共識。新農合實(shí)施過(guò)程中，農民、醫療機構和政府三方之間無(wú)法建立契約（合同）關(guān)系，當農民權益受到侵害時(shí)，申訴無(wú)門(mén)，也影響了農民參合積極性。

四、政策建議

新型農村合作醫療涉及政府、醫療機構、村民三方利益和運行機制建設，因此我們必須從三方著(zhù)眼，不斷完善新農合運行機制，以促進(jìn)新型農村合作醫療制度的可持續化發(fā)展。

（一）加大宣傳力度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。

1.強化對村組干部進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的系統化培訓。通過(guò)培訓，使其廣泛、深入地開(kāi)展政策制度宣傳，把參合辦法、權利、義務(wù)及審核結算流程等宣傳到千家萬(wàn)戶(hù)，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。針對性地開(kāi)展具體、形象、生動(dòng)的典型事例宣傳，現身說(shuō)法，增強制度的吸引力。按期公布住院補償報賬費用，增加透明度，提高農民對新農合的信任度。加強對管理人員和醫務(wù)人員的教育培訓，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改變服務(wù)態(tài)度，向參加新農合的農民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。

2.切實(shí)加強醫療救助體系建設，提高弱勢群體醫療救助力度。一是制定出臺醫療救助實(shí)施辦法，適當擴大救助對象，提高救助標準，降低救助門(mén)檻，增大救助受益面。二是積極爭取企業(yè)家、致富能手等的社會(huì )救助，充分發(fā)揮社會(huì )力量的作用，建立醫療救助專(zhuān)項基金，彌補現階段新農合醫療保障的不可及性，積極穩妥地提高保障水平。

3.因地制宜對農村特定群體

提供幫助。如結合計劃生育政策，從尊重女性、關(guān)愛(ài)女性的角度出發(fā)，對一些農村常見(jiàn)的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。繼續在全區開(kāi)展育齡婦女健康服務(wù)活動(dòng)，對兒童實(shí)行一些免費保健服務(wù)，等等。對當年沒(méi)有發(fā)生醫療費的農戶(hù)提供免費體檢，這對沒(méi)有較好自我保健意識的農民來(lái)說(shuō)，體會(huì )到參合農民的好處，有一定的吸引力，有助于提高新型農村合作醫療的參保率，小病不出村，大病不出區，從而減少農民群眾醫療費用負擔。

4.完善補償實(shí)施辦法。根據醫療市場(chǎng)的變化和疾病病種多樣性和復雜性，擴大報銷(xiāo)范圍，提高報銷(xiāo)比例，實(shí)施新農合大病救助方案，調動(dòng)農民參保積極性，使基金既不沉淀過(guò)多，又不出現透支，以提高農民受益程度。 （二）擴大資金來(lái)源，確保安全運行。

1.開(kāi)拓籌資渠道。增加政府財政扶持力度，積極鼓勵和引導集體資金、社會(huì )資金的投入，如允許鄉鎮企業(yè)為合作醫療投資的資金在稅前列支，或按其投資的數額，給企業(yè)減免一定限額和比率的稅收，提高企業(yè)為合作醫療投資的積極性。此外，積極探索在參合群眾中開(kāi)展多檔籌資、多檔補償的運行機制，以滿(mǎn)足不同經(jīng)濟水平農民的需求。如家境富裕的農民個(gè)人可以繳納多一些，其享受的補償比例也會(huì )相應提高。

2.確?；鸢踩褪褂靡幏?。對新農合資金管理應當加以規范，引入第三方管理者，明確責任，避免“自己管自己”的問(wèn)題；加強信息化建設，加大對違規行為的懲處力度。對新農合這樣一個(gè)既牽涉民生、又涉及巨額資金往來(lái)的新問(wèn)題，應當引起有關(guān)部門(mén)高度重視，盡快加以規范，避免各地在實(shí)際工作中標準不一、各行其是。農村合作醫療基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)存儲，統一管理，封閉運行。要積極探索由縣統籌向市統籌過(guò)渡，把基金盤(pán)子做大。建立有效的費用控制機制。各級經(jīng)辦機構對參合農民的就醫費用進(jìn)行跟蹤監測，一方面合理調節參合農民的就醫流向，提高縣級以下定點(diǎn)醫療機構的就醫比例，另一方面要在市、省級醫療機構中設立定點(diǎn)醫療機構，實(shí)行直接減免，既方便農民就醫，又減少經(jīng)辦機構的工作量。

3.進(jìn)一步完善醫療單位藥品采購制度，逐漸降低并有效控制定點(diǎn)醫療機構的藥品價(jià)格。在定點(diǎn)醫院設立明白藥房、放心藥房、平價(jià)藥房，盡量使醫藥價(jià)與市場(chǎng)同價(jià)。物價(jià)部門(mén)應加大對醫院藥品價(jià)格的監管力度。

（三）提高基層定點(diǎn)醫療機構服務(wù)水平。

針對部分農村村、鄉（鎮）兩級衛生服務(wù)體系缺失的問(wèn)題，應該加強以鄉村衛生室為重點(diǎn)的農村衛生基礎設施建設，健全農村三級醫療衛生服務(wù)體系。

1.加強鄉村基層衛生技術(shù)人員培訓，提高鄉村醫療人員的專(zhuān)業(yè)知識和技能?？赏ㄟ^(guò)城市醫院支援農村、免費培訓鄉村醫生等辦法，增強鄉村衛生室的服務(wù)能力。也可通過(guò)上級衛生部門(mén)對口支援，定期、定向對基層衛生技術(shù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓，以提高他們的專(zhuān)業(yè)技能，提高服務(wù)能力和水平，滿(mǎn)足農民的基本醫療衛生需求，實(shí)現農民就近就醫，享受優(yōu)質(zhì)廉價(jià)醫療服務(wù)。加強醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕大處方及重復檢查，等等，切實(shí)減輕農民醫療負擔，讓參保農民就醫得到更多實(shí)惠。

2.加大對農村醫療機構的投入力度，改善醫療環(huán)境，從硬件設施上保障合作醫療制度的完善。而政府應該在設備購置和醫療環(huán)境改善方面給予相關(guān)的政策補助。

（四）整合資源，避免醫療機構的趨利性和重復參?，F象出現。

如湖北鄂州試行的“大醫保制改革”或許可以解決這一問(wèn)題。在這一新制度下，不再分設城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和農村合作醫療，而是將醫療保險劃分為三個(gè)檔次：第一檔相當于城鎮職工基本醫療保險；第二檔個(gè)人年繳費150元，財政補貼120元，最高享受12萬(wàn)元的報銷(xiāo)；第三檔個(gè)人年繳費30元，財政補貼120元，最高享受4萬(wàn)元的報銷(xiāo)。這種制度以繳費差異替代身份界限，將現行醫療保障制度中按戶(hù)籍、身份不同而人為分割的三大網(wǎng)絡(luò )整合，不僅提高了醫?；鹂癸L(fēng)險能力和政府行政效率，而且有助于監管。醫院屬于衛生系統，如果由衛生系統進(jìn)行監管，會(huì )存在各類(lèi)問(wèn)題?，F在統一由社會(huì )保障局管理，避免了近親效應，強化了監管力度。

（五）確保農戶(hù)在合作醫療實(shí)施過(guò)程中的話(huà)語(yǔ)權。

加強對農民的思想宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，又不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。創(chuàng )新宣傳工作的方式和形式。如設立電視專(zhuān)題、編寫(xiě)知識小品、舉辦知識搶答賽等，把參合辦法、參合人的權利和義務(wù)以及審核結算流程等宣傳到千家萬(wàn)戶(hù)，使廣大群眾真正了解、認可這一制度。由相關(guān)政府部門(mén)每半年或一年定期組織具有一定代表性的農戶(hù)召開(kāi)座談會(huì )，聽(tīng)取農戶(hù)的意見(jiàn)，并及時(shí)給予反饋。

（六）建立健全有關(guān)新農合的法律體系。

立法規范政府和經(jīng)辦機構的管理行為，以法強制政府作為，不斷提高管理能力和管理效率，完善新農合管理機構政府、醫院和農民的利益博弈中發(fā)揮法制的協(xié)調均衡機制，切實(shí)維護“新農合”制度的公平性。讓新農合有法可依，違法必究，保障新農合的有效運行。這對推進(jìn)新農合的健康有序發(fā)展和構建和諧社會(huì )，具有無(wú)可替代的意義。新農合工作從2003年開(kāi)展以來(lái)，已經(jīng)形成較為完善的制度框架、管理體系和運行機制，已經(jīng)基本具備各方面的立法基礎和條件，新農合立法時(shí)機已經(jīng)成熟。建議立法機構加快新農合立法進(jìn)程，用法律形式把新農合各項制度措施固定下來(lái)。這樣有利于資金籌集的穩定性，管理的規范性，有利于這項制度長(cháng)期、穩定、健康地發(fā)展。

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