椎管內麻醉與全身麻醉用于合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀(guān)察

【摘要】 目的為保障妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦及新生兒的安全，尋求剖宮產(chǎn)中有效的麻醉方法及管理。 方法選擇血小板計數（Plt）<100×109的55例產(chǎn)婦，分椎管內麻醉組39例（Plt>50×109/L）和全麻組16例（Plt<50×109/L）。其中椎管內麻醉組中連續硬膜外15例（Plt>70×109/L）、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉24例（Plt為50×109~70×109/L），回顧性分析55例妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉情況。 結果所有妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后均未出現并發(fā)癥；椎管內麻醉產(chǎn)婦和全麻產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）；對產(chǎn)后1min新生兒進(jìn)行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發(fā)生率明顯少于全麻組，差異有統計學(xué)意義（χ2＝8.74，P<0.05），而無(wú)窒息和輕度窒息新生兒發(fā)生率兩組比較，差異均無(wú)統計學(xué)意義（χ2分別=2.25、2.89、P均>0.05）。產(chǎn)后5min新生兒間的Apgar評分比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2分別=0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。 結論妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦應根據實(shí)際情況合理選擇麻醉方式，且應充分估計病情及術(shù)前準備。

【關(guān)鍵詞】 椎管內麻醉 全身麻醉 血小板減少癥 剖宮產(chǎn)術(shù)

妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦中只有少數具有典型的臨床癥狀和體征者能得到及時(shí)的預先處理，大部分常常會(huì )由于凝血機能障礙導致分娩過(guò)程中大出血，所以臨床一般選擇剖宮產(chǎn)[1]。隨著(zhù)人們生活水平的日益提高，對此類(lèi)產(chǎn)婦及新生兒的麻醉及手術(shù)等處理的安全要求也提高?，F回顧性分析妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的不同麻醉方式，比較分娩過(guò)程的出血量、新生兒情況等。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005年5月至2007年3月長(cháng)興縣婦幼保健院產(chǎn)科收治的妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦55例，確診標準為血小板計數（platelet count，Plt）<100×109/L。產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均（27.51±4.72）歲，體重58～75 kg，平均（68.31±5.91）kg，孕齡36～40周，平均（38.41±2.02）周。術(shù)前Plt 29～76（58.81±5.92）×109/L；所有產(chǎn)婦均無(wú)明顯其他心血管系統疾病，無(wú)明顯皮下瘀點(diǎn)或紫癜，其中包括妊娠性血小板減少癥患者39例、特發(fā)性血小板減少癥患者6例、妊娠高血壓病合并血小板減少癥8例及再生障礙性貧血2例。對近1周內無(wú)明顯出凝血病史的妊娠血小板減少（Plt>70×109/L）的產(chǎn)婦進(jìn)行連續硬膜外麻醉(n = 15)，對無(wú)明顯出血病史且Plt為50×109/L ～70×109/L的產(chǎn)婦行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(n = 24)、椎管內麻醉組共計39例，年齡24～41歲，平均（28.33±4.29）歲，體重60～75 kg，平均（69.28±5.82）kg，孕齡36～40周，平均（38.22±1.98）周。對Plt<50×109/L的產(chǎn)婦行全身麻醉(n = 16)，年齡22～39歲，平均（25.51±4.97）歲，體重58～75 kg，平均（65.95±6.01）kg，孕齡36～40周，平均（38.87±2.05）周。兩組間孕婦的年齡、體重、孕周均無(wú)統計學(xué)意義(P均>0.05）。

1.2方法椎管內麻醉孕婦于麻醉前10min靜注凝血酶2 kU，其中疑有出血病史的產(chǎn)婦麻醉前同時(shí)輸注10～20U濃集血小板。行硬膜外麻醉產(chǎn)婦均選擇左側臥位L2~L3間隙穿刺，注入1.5%利多卡因3ml，之后分次追加0.75%布比卡因10～15ml。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉產(chǎn)婦選擇左側臥位L3~L4間隙穿刺，注入0.375%布比卡因3ml。全身麻醉孕婦麻醉前給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg、凝血酶2kU、濃集血小板10~20U。全麻產(chǎn)婦常規面罩吸氧，同時(shí)依次以咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、阿曲庫胺30～40mg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導。氣管插管和手術(shù)同步進(jìn)行。術(shù)中選用異丙酚進(jìn)行麻醉維持。新生兒窒息的診斷標準[2]：1min Apgar評分≤7分，其中4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.3統計學(xué)方法采用SPSS 12.0統計軟件進(jìn)行數據處理。計量資料用均數±標準差（■）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P <0.05為差異有統計學(xué)意義。

2結果

兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥、出血量及產(chǎn)后1min新生兒Apgar評分比較見(jiàn)表1

由表1可見(jiàn)，所有妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后均未出現椎管內血腫等并發(fā)癥；椎管內麻醉產(chǎn)婦術(shù)中出血量與全麻產(chǎn)婦比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。對不同麻醉方式下娩出的新生兒進(jìn)行Apgar評分，對產(chǎn)后1min新生兒進(jìn)行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發(fā)生率明顯少于全麻組，差異有統計學(xué)意義（χ2＝8.74，P<0.05）；無(wú)窒息和輕度窒息新生兒發(fā)生率兩組比較，差異均無(wú)統計學(xué)意義（χ2分別＝2.25、2.89，P均>0.05）；而產(chǎn)后5min新生兒的Apgar評分比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2分別＝0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。

3討論

妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦常因凝血機能障礙易在分娩過(guò)程中引起大出血，故產(chǎn)科醫師多傾向于選擇剖宮產(chǎn)結束分娩。而有凝血障礙或出血傾向的患者卻不宜實(shí)施椎管內麻醉[3]，甚至有學(xué)者認為Plt<75×109/L時(shí)應考慮暫停手術(shù)[4]，總之血小板在多少范圍內椎管內麻醉被認定是安全的目前尚無(wú)定論。本次研究對Plt<50×109/L施行全麻，對Plt>70×109/L的產(chǎn)婦進(jìn)行連續硬膜外麻醉，對Plt為50×109~70×109/L的產(chǎn)婦進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，探討Plt為50×109~100×109/L產(chǎn)婦施行椎管內麻醉的安全性。通常<20×109/L會(huì )有自發(fā)性出血可能，而對孕晚期產(chǎn)婦則不能等同視之。孕晚期血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數量下降，但血小板的生成相對增加，血液中血小板多為年輕型，其粘著(zhù)和止血功能增強，同時(shí)妊娠晚期分娩應激時(shí)產(chǎn)生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會(huì )增強血小板功能[5]。劉玉樹(shù)等[6]對33例血小板減少的產(chǎn)婦Plt50×109/L~80×109/L在輸注濃集血小板后成功實(shí)施硬膜外麻醉而無(wú)1例發(fā)生硬膜外血腫。本次研究55例妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)過(guò)程中視具體情況選擇39例行椎管內麻醉，麻醉效果良好，且未發(fā)生硬膜外血腫及其它麻醉并發(fā)癥。

全麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的使用較少，其具有相對安全性，易于實(shí)施，呼吸循環(huán)易維持平穩，產(chǎn)婦及胎兒供氧充分和易于調控等優(yōu)點(diǎn)，但其藥物劑量較難掌握。應用過(guò)量可抑制新生兒呼吸，劑量不足則產(chǎn)婦會(huì )感覺(jué)疼痛或出現躁動(dòng)及術(shù)中知曉。且嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮痛藥均易透過(guò)胎盤(pán)，對新生兒產(chǎn)生一定的抑制，可以導致新生兒娩出時(shí)呼吸微弱甚至無(wú)呼吸。此外，全麻的操作管理較復雜，要求麻醉者有較全面的技術(shù)和設備條件，蘇醒需有專(zhuān)人護理。本次研究16例產(chǎn)婦行全麻，麻醉效果好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究還發(fā)現椎管內麻醉產(chǎn)婦術(shù)中出血量少于全麻產(chǎn)婦，但差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），對產(chǎn)后1min新生兒進(jìn)行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發(fā)生率明顯少于全麻組（P<0.05）；而產(chǎn)后5min新生兒的Apgar評分差異已無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明如果術(shù)前對此類(lèi)產(chǎn)婦進(jìn)行充分評估、掌握病情、合理選擇麻醉方式，并做好充分的術(shù)前準備，均可以獲得良好的麻醉效果，并有效保證產(chǎn)婦及新生兒的安全，防止并發(fā)癥的發(fā)生，當然這對于麻醉醫師具有較高的臨床經(jīng)驗及技術(shù)方面的要求。

總之，對妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦，臨床預測其危險性最重要的仍是有無(wú)凝血功能紊亂的病史及體征。麻醉前一定要進(jìn)行充分的術(shù)前品評估和準備，查明血小板減少的原因并給予相應的處理。鑒于產(chǎn)婦情況、術(shù)者及麻醉醫師的水平經(jīng)驗差異，應充分估計病情并做好必要的術(shù)前準備，合理選擇麻醉方式，作好相應的處理。