局部麻醉在腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)中的應用體會(huì )

【摘要】 目的 總結在腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)中應用局部麻醉的臨床經(jīng)驗。方法 對47例在腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)中應用局部麻醉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結果 麻醉效果滿(mǎn)意，術(shù)后即可進(jìn)食及下床活動(dòng)，無(wú)心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生，原合并癥病情穩定，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)尿潴留1例，陰囊積液2例，無(wú)切口感染，隨訪(fǎng)1～24個(gè)月無(wú)復發(fā)。結論 局部麻醉應用于腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)，方法簡(jiǎn)單、可靠、經(jīng)濟、安全，術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 局部麻醉；無(wú)張力疝修補術(shù)；腹股溝

無(wú)張力疝修補術(shù)已成為腹股溝疝修補術(shù)的主流術(shù)式［1］，傳統的腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)以硬膜外麻醉為主，麻醉禁忌征、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多。我院于2006年11月-2009 年3 月開(kāi)展采用局部麻醉的方法行腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)47例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男41例，女7例，年齡14～77歲，中位年齡53歲。斜疝39例，直疝6例，馬鞍疝1例，股疝1 例；單側疝44例，雙側疝3例；原發(fā)疝46 例，復發(fā)疝1 例；病史最長(cháng)35年，最短7個(gè)月；合并高血壓、冠心病等心血管疾患4 例，老年慢性支氣管炎2例，前列腺增生7例，糖尿病4例。

1.2 方法

以1%利多卡因30mL+1%羅哌卡因20mL配置混合液，總計50mL。（1）皮膚切口浸潤麻醉：首先在內環(huán)上方一指處進(jìn)針，沿著(zhù)切口方向浸潤與切口平行的皮下組織，一邊進(jìn)針一邊推藥約5mL，再沿切口長(cháng)軸于皮內緩慢靜推3mL藥物，然后沿切口長(cháng)軸每隔2 cm垂直進(jìn)針至腹外斜肌腱膜，邊進(jìn)針邊推藥，一般取3～4個(gè)點(diǎn)共計注人局麻混合劑6～8mL。針頭運動(dòng)可以減少藥物注入血管的的風(fēng)險，先行皮下浸潤可減少皮內浸潤的不適。（2）髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的麻醉：切開(kāi)皮膚后，在切口的外側角向腹外斜肌腱膜下注入混合液5mL，局麻混合劑流經(jīng)圍閉的腹股溝管并麻醉了在這個(gè)區域內的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。切開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，再于神經(jīng)最上端側方分別注射1%利多卡因2mL以阻滯該神經(jīng)。（3）生殖股神經(jīng)的阻滯：切開(kāi)提睪肌前在提睪肌內注射局麻藥約2mL，游離出精索，在精索近內環(huán)處內注入約0.1～0.2mL的麻醉混合劑，以阻斷生殖股神經(jīng)。（4）疝囊頸的麻醉：游離疝囊至內環(huán)口時(shí)需在內環(huán)口周?chē)ǜ鼓ぷ⑸渚致樗? mL。如行腹膜前疝修補，則在分離腹膜前間隙時(shí)在腹膜前脂肪層內注入3mL的局麻藥物。恥骨結節水平也需注射的麻醉混合劑約1～2mL。如術(shù)中還需要縫合陷窩韌帶和恥骨梳韌帶，則在縫合前也要對其浸潤。術(shù)中若患者仍訴疼痛可在相應部位追加局麻藥，因術(shù)中大部分藥物可自創(chuàng )面流出，故無(wú)藥物愈量中毒之慮［2］。

2 結果

麻醉效果滿(mǎn)意，手術(shù)時(shí)間30～75min，平均45min；術(shù)后即可進(jìn)食及下床活動(dòng)，無(wú)心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生，原合并癥病情穩定；術(shù)后疼痛輕微，6例需口服止痛藥；并發(fā)尿潴留1例，陰囊積液2例，經(jīng)對癥治療痊愈；住院4～9 d，平均5d，無(wú)切口感染，隨訪(fǎng)1～24個(gè)月無(wú)復發(fā)。

3 討論

局部麻醉避免了硬膜外麻醉的不良反應，降低了手術(shù)風(fēng)險和住院費用，是腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)的一種理想選擇［3］。

3.1 局麻手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）局麻較硬膜外麻醉及全麻的麻醉風(fēng)險小，對病人的生理干擾小，并發(fā)癥少，安全性高。（2）擴大手術(shù)適應證，對并存有心、肺疾患的病人均適用。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少。（4）操作簡(jiǎn)單，外科醫生經(jīng)短時(shí)間的學(xué)習即可掌握。（5）無(wú)麻醉恢復期，術(shù)后恢復快，住院時(shí)間縮短，同時(shí)也減輕護理工作量［4］。（6）局麻費用低廉，減輕了病人的負擔。（7）較硬膜外麻醉或全麻的準備時(shí)間短，可縮短手術(shù)時(shí)間，且無(wú)硬膜外麻醉或全麻等二次創(chuàng )傷。

3.2 局麻藥物的選擇

我們以利多卡因與羅哌卡因的混合液替代曾廣泛使用的利多卡因與布比卡因的混合液。利多卡因起效快，彌散廣，組織穿透性能較好，但作用時(shí)間較短。羅哌卡因脂溶性低，持續時(shí)間長(cháng)，毒副反應輕微，缺點(diǎn)是起效慢。兩藥聯(lián)合應用可發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)，并可減少用藥總量，可減輕藥物毒性。

3.3 應用局麻中的幾點(diǎn)體會(huì )

3.3.1 術(shù)前用藥

術(shù)前可應用苯二氮卓類(lèi)藥物以達到有效的鎮靜，并在局麻開(kāi)始時(shí)輔以單劑量的芬太尼，則麻醉效果更好。通常在術(shù)前半小時(shí)應用杜冷丁50mg、非那根12.5mg。

3.3.2 不主張使用腎上腺素

濃度為1/200 000的血管收縮劑腎上腺素可以降低吸收入血液循環(huán)的藥物及局部分布，因而可延長(cháng)局麻藥物的作用時(shí)間，但在腹股溝疝手術(shù)不建議使用腎上腺素，因為當血管收縮作用停止時(shí)，可能會(huì )出現小血管出血。

3.3.3 對12歲以下心理不穩定兒童或患有嚴重精神疾病的病人不推薦使用；癲癇病人通常禁用；對于嵌頓疝、復發(fā)疝包括巨大的難復性疝不采用局麻，考慮到手術(shù)時(shí)間相對較長(cháng)，術(shù)中可能遇見(jiàn)的困難及部分的肌松問(wèn)題，多采用硬膜外麻醉。

3.3.4 手術(shù)醫生有較豐富的臨床經(jīng)驗，要熟悉腹股溝區解剖結構和局部神經(jīng)的分布和走行，準確選擇麻醉點(diǎn)，掌握好麻醉范圍及深度，并要有足夠的耐心和預見(jiàn)性。局部麻醉的實(shí)施必須在人員和設備完善的基礎上進(jìn)行，用于監測和緊急復蘇的藥物和設備應隨手可得，并于術(shù)前須建立靜脈通路。 應用局部麻醉行腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)，避免了硬膜外麻醉的不良反應，簡(jiǎn)化了術(shù)前準備及術(shù)后處理，降低了手術(shù)風(fēng)險，也減輕了患者對手術(shù)的緊張情緒，降低住院費用，且對手術(shù)操作和手術(shù)效果并無(wú)影響，是腹股溝疝手術(shù)中一種安全、可靠、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟的麻醉方式，值得廣泛推廣。