局部浸潤麻醉在無(wú)張力疝修補術(shù)中的應用

作者：戴先鵬，熊?chē)?，?昕，陳亞軍

【摘要】 目的 探討局部浸潤麻醉下行無(wú)張力疝修補術(shù)的應用體會(huì )。方法 觀(guān)察84例局部麻醉下行無(wú)張力疝修補的術(shù)后并發(fā)癥，恢復情況，住院費用。結果 本組84例病例均手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，無(wú)1例中轉麻醉，術(shù)后恢復滿(mǎn)意，費用較同期其他方式麻醉患者減少600~1000元左右。結論 局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)是一種安全可靠經(jīng)濟的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險老齡病例。

【關(guān)鍵詞】 疝;腹股溝;局部麻醉

無(wú)張力疝修補術(shù)，在國內外已是一個(gè)普及手術(shù)[1]。常在連續硬膜外麻醉下實(shí)施。近來(lái)很多文獻報道[2]可用局部麻醉，筆者從2007—2009年底對84例患者使用局部麻醉下行這種手術(shù)，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組84例，其中男72例，女12例;年齡在60歲以下的32例，大于60歲的52例。腹股溝斜疝70例，直疝14例，單側76例，雙側8例，復發(fā)疝8例，合并有肺部或心血管疾患的有30例。

1.2 麻醉方式

麻醉采用利多卡因做腹股溝區逐層局部浸潤麻醉，麻醉前常規肌注度冷丁50mg，心電監護監測血壓和血氧飽和度，用1%利多卡因(控制在300mg以?xún)?加入數滴腎上腺素以延緩吸收，延長(cháng)藥效，減輕局麻藥物的毒副作用。皮下浸潤麻醉滿(mǎn)意后，切開(kāi)皮膚，皮下脂肪層，注意結扎腹壁淺靜脈，至腹外斜肌腱膜層，膜下注入局麻藥物2～3ml，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜并解剖出髂腹下與髂腹溝神經(jīng)，分別予浸潤麻醉，同時(shí)于恥骨結節上方注入1ml麻醉藥物麻醉生殖股神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程中于提睪肌內、內環(huán)區、疝囊內均注入少量麻醉藥以達到滿(mǎn)意的麻醉效果。

1.3 手術(shù)方法

主要采用平片或疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補術(shù)。手術(shù)過(guò)程與普通手術(shù)相似，術(shù)中均采用高頻電刀便于止血，游離腱膜下間隙足夠大，內側達聯(lián)合腱，外側達腹股溝韌帶，上方過(guò)弓狀緣，下方至恥骨結節，注意勿結扎或離斷髂腹股溝區神經(jīng)，游離精索疝囊至疝環(huán)頸腹膜外脂肪處。

1.3.1 平片式無(wú)張力疝修補術(shù)

高位結扎疝囊頸后，將平片放置在精索下方，并分別固定于腹股溝韌帶和聯(lián)合腱上、下端應超過(guò)恥骨結節。并固定于上方筋膜，注意勿縫于骨膜，以免術(shù)后發(fā)生出血及疼痛，上方補片于精索穿出處重疊成魚(yú)尾狀，并與下方組織固定。

1.3.2 疝環(huán)填充式修補術(shù)

完全剝離疝囊至高位后，將疝囊回納腹腔。如疝囊過(guò)大則距疝環(huán)頸3～4cm處橫斷疝囊成小疝囊，以錐型補片或將平片自制成傘形，填入內環(huán)處，周邊固定4～6針，對于較大內環(huán)口，則還需收緊重建內環(huán)口，再將平片放置在精索下方，并與周邊分別固定。

1.3.3 普理靈三合一(PHS)無(wú)張力疝修補術(shù)

游離出疝囊后，輕輕提起疝囊，分離出腹膜和腹橫筋膜之間的恥骨肌孔間隙。建立一個(gè)以疝環(huán)為中心直徑約10cm的間隙。小疝囊直接送回腹腔，大疝囊切除疝囊，近端關(guān)閉后送回腹腔。把上層補片對折用中彎鉗夾住，經(jīng)疝環(huán)放置至恥骨肌孔間隙，牽引上層補片用手指插入補片連接部凹陷處下推，把下層補片展平在間隙，連接體置于疝環(huán)內，上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙內展平，并與周邊分別固定。

2 結果

本組患者術(shù)中均麻醉滿(mǎn)意，無(wú)1例中轉麻醉。手術(shù)過(guò)程順利，平均手術(shù)時(shí)間為(50±10)min，全部患者術(shù)后4～24h內下床活動(dòng)，術(shù)后可以立即進(jìn)食，有12例患者術(shù)后切口疼痛難以忍受，經(jīng)肌肉注射鹽酸曲馬多后緩解，未出現切口感染，皮下積血，陰囊血腫現象，28例患者出現不同程度陰囊水腫，但均未行特殊處理自然緩解。經(jīng)輔助熱敷后，無(wú)1例發(fā)生尿潴留，平均住院費用為2000元左右(不含修補材料費用)，比同期其他方式麻醉患者減少600~1000元左右，平均住院天數3~7天，隨訪(fǎng)至今，有2例訴腹股溝區疼痛患者，均于6個(gè)月左右后自行緩解，回訪(fǎng)無(wú)復發(fā)病例。

3 討論

3.1 麻醉效果和安全性

本組手術(shù)患者術(shù)前常規肌注度冷丁50~100mg，術(shù)中采用“逐層局部浸潤麻醉”可以獲得較好的麻醉效果，無(wú)1例因疼痛或其他而中轉麻醉，手術(shù)時(shí)間與其他麻醉方式的手術(shù)時(shí)間相當，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復滿(mǎn)意。另外，老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹壁強度降低等而成為腹股溝疝的好發(fā)人群，同時(shí)，老年人常伴有心腦血管疾患、高血壓病、糖尿病等增加手術(shù)麻醉風(fēng)險，采用局部浸潤麻醉能最大限度地降低麻醉風(fēng)險，尤其是給合并有心肺疾患難以耐受麻醉的老年人提供了一種相對安全的麻醉方式。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

采用局部麻醉下行無(wú)張力疝修補術(shù)，可以較早下床活動(dòng)，較大程度地縮短了臥床時(shí)間，從而避免了因長(cháng)期臥床而導致相應的肺部感染腹脹等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)中恰當地使用電刀，徹底止血，術(shù)后以食用鹽袋加壓壓迫傷口，術(shù)后亦難以出現傷口積血，陰囊血腫，尤其是尿潴留，硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率可以達到20%[3]，高尿潴留發(fā)生率的原因主要是硬膜外麻醉本身引起的并發(fā)癥[4]。局部麻醉組患者因無(wú)麻醉因素干擾而無(wú)1例發(fā)生尿潴留，降低了因導尿而導致的并發(fā)癥和額外發(fā)生的醫療費用。

3.3 費用問(wèn)題

局部浸潤麻醉收費標準為15元/次，椎管內麻醉為300元/次，明顯超出局部麻醉，同時(shí)局部麻醉可以減少住院天數，恢復順利，較大程度地降低費用，比同期其他方式麻醉患者住院費用減少600~1000元左右。局部浸潤麻醉下行無(wú)張力疝修補術(shù)對于降低醫療費用，提升老百姓的看病能力開(kāi)辟了新途徑。國內大部分腹股溝疝手術(shù)采用聯(lián)合麻醉或全麻，住院時(shí)間長(cháng)，花費高，致使無(wú)張力疝修補手術(shù)的優(yōu)勢顯示不明顯[5]，應用局部麻醉完成無(wú)張力疝修補手術(shù)，患者痛苦小、恢復快、并發(fā)癥低、花費少，獲得很好的臨床效果。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無(wú)張力疝修補術(shù)是一種安全可靠簡(jiǎn)便經(jīng)濟的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險老齡病例。