腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后局部神經(jīng)感覺(jué)異常52例報告

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉 脊神經(jīng) 感覺(jué)異常 治療及預后

腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)適用范圍廣，鎮痛完善，肌松完全，誘導快，操作方便，已成為國內主要麻醉方法之一。但由于初學(xué)者穿刺中操作水平有限，操作不正規和管理經(jīng)驗不足，可能出現一些神經(jīng)并發(fā)癥，而且如處理不恰當極易引起醫療糾紛，并造成患者精神壓力大和經(jīng)濟負擔加重，應引起我們足夠的重視。襄樊市襄陽(yáng)區人民醫院自2004年至今共施行腰硬聯(lián)合麻醉已逾10 000例，其中術(shù)后出現脊神經(jīng)感覺(jué)異常52例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后出現脊神經(jīng)感覺(jué)異常病例52例，其中男7例，女45例，年齡18~67歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，術(shù)前無(wú)脊神經(jīng)病變癥狀及其他合并癥，其中子宮下段剖宮手術(shù)21例，子宮肌瘤8例，附件包塊11例，急性闌尾炎6例，下肢手術(shù)6例。

1.2 麻醉過(guò)程 所有患者均常規給予術(shù)前用藥，使用腰硬聯(lián)合阻滯穿刺包(河南駝人集團生產(chǎn)Ⅰ型包)，以L(fǎng)2~3間隙或L3~4間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后用針中針行腰穿，成功后頭向注入0.75%布比卡因1.2~2.0 ml，退出腰穿刺針，向頭側置入硬膜外導管。其中21例在腰穿過(guò)程中出現觸電感和(或)痛感，29例針置入硬膜外導管過(guò)程中有觸電感，2例整個(gè)麻醉過(guò)程中無(wú)異常。

1.3 臨床表現 52例患者均于術(shù)后第2天隨訪(fǎng)訴局部感覺(jué)異常，其中大腿外側區股外側皮神經(jīng)(L2~3分支)支配區域麻木37例，會(huì )陰區麻木10例，L4~S1支配區域麻木5例。其中1例痛覺(jué)過(guò)敏。所有患者均無(wú)尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其他不適。

1.4 治療處理 所有患者發(fā)現異常立即給予治療，方案為：地塞米松10 mg，靜注，每日1次，連用2~3天，并輔以口服復合維生素B，無(wú)明顯好轉者加理療、針灸等中醫治療，加上心理疏導，緩解患者緊張、恐懼心理。

1.5 預后 治療觀(guān)察1~2周后均有不同程度好轉或痊愈出院。1個(gè)月后隨訪(fǎng)，有9例患者仍有部分感覺(jué)減退，但較出院時(shí)明顯好轉。1例患者仍有痛覺(jué)過(guò)敏;其余痊愈。2個(gè)月后隨訪(fǎng)，仍有1例患者會(huì )陰區麻木，但未就診。

2 討論

腰硬聯(lián)合麻醉操作引起局部神經(jīng)根損傷在臨床上雖然罕見(jiàn)，經(jīng)積極治療后大多預后較好，所以沒(méi)有引起麻醉醫師足夠的重視。但其易引起患者心理恐懼，并加重患者經(jīng)濟負擔，延長(cháng)住院時(shí)間，導致醫療糾紛應引起我們足夠重視。近年來(lái)，我科新招聘了一批大學(xué)生，再加上培訓鄉鎮衛生院的麻醉醫師，他們麻醉基礎較差，經(jīng)驗不足，穿刺水平亟待提高。局部神經(jīng)損傷的原因包括：局麻藥的神經(jīng)毒性作用;操作引起神經(jīng)并發(fā)癥包括穿刺針造成的脊神經(jīng)根和脊髓損傷、神經(jīng)血腫、脊髓神經(jīng)缺血、感染并發(fā)癥;將化學(xué)制劑(如消毒液或洗滌劑)帶入到硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔引起神經(jīng)損傷;患者并存的神經(jīng)疾患，如椎間盤(pán)突出、腫瘤轉移。本文所總結的52例患者均為神經(jīng)根損傷，依據如下：(1)52例患者均為成年，所選穿刺點(diǎn)為L(cháng)2~3或L3~4間隙，而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[1];(2)穿刺時(shí)有觸電感或(和)痛感，但無(wú)劇烈疼痛，且無(wú)肌力減退或截癱表現;(3)異常以感覺(jué)障礙為主，有典型的根痛癥狀，無(wú)運動(dòng)障礙;(4)感覺(jué)缺乏僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區，與穿刺點(diǎn)的平面基本一致[2]。

臨床實(shí)踐中此類(lèi)患者的處理關(guān)鍵在于及時(shí)診斷，及時(shí)處理，及時(shí)排除脊髓損傷及硬膜外血腫或感染致硬膜外膿腫，積極治療。目前尚無(wú)快速的客觀(guān)診斷方法，常根據患者的反應和操作者的經(jīng)驗來(lái)判斷，患者的異感或疼痛不應忽視，異感是神經(jīng)刺激的典型癥狀，若出現疼痛則損傷的可能性更大。 確診后口服維生素B可促進(jìn)神經(jīng)根修復，同時(shí)應用地塞米松、甘露醇脫水以減輕損傷后水腫加重神經(jīng)損傷。心理影響因素不可忽視，觀(guān)察治療1~2周至1個(gè)月左右，預后較好。1例未愈患者考慮為：(1)神經(jīng)根受壓，穿刺后水腫壓迫L5、S1椎間盤(pán)突出壓迫?(2)局麻藥的神經(jīng)毒性[3]?但由于未隨診，一直無(wú)法進(jìn)一步診治。對于麻醉醫師而言，關(guān)鍵在于提高穿刺水平，嚴格規范操作，盡量減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后出現的神經(jīng)損傷除與麻醉相關(guān)以外，還應考慮到由其他原因所致，如術(shù)中患者的體位以及產(chǎn)婦的產(chǎn)后神經(jīng)損傷等，因此麻醉醫生對于手術(shù)后神經(jīng)損傷的患者應冷靜對待并采取及時(shí)正確的方式處理。