局部麻醉在腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)中的應用

【摘要】 目的：探討在局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)的可行性及優(yōu)越性。方法：回顧性研究我院在局部麻醉下施行腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)93例，對患者手術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后鎮痛藥應用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數以及平均總住院費用進(jìn)行綜合分析。結果：本組患者手術(shù)后疼痛耐受好，鎮痛藥物應用少，術(shù)后并發(fā)癥少，平均術(shù)后住院天數4 d，平均手術(shù)時(shí)間45 min。結論：局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)具有安全快捷、患者痛苦少、費用低廉、術(shù)后恢復快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于合并多種慢性疾病的老年患者。

【關(guān)鍵詞】 疝 腹股溝 麻醉 局部 無(wú)張力疝修補術(shù)

腹股溝疝是老年人的常見(jiàn)病，患者多存在一些心腦血管疾病、糖尿病以及肺部疾患，手術(shù)麻醉存在一定的風(fēng)險，因而麻醉方式的選擇成為手術(shù)質(zhì)量高低的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。我院2004年11月 2006年11月開(kāi)展局部麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補手術(shù)93例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例患者中男性89例，女性4例，中位年齡61.5(40 83)歲，其中60歲以上80例(86%)。臨床分型均為可復性疝，單側79例，其中直疝13例，斜疝66例；雙側14例，其中雙側均為斜疝4例，雙側均為直疝4例，一側斜疝一側直疝6例?；颊吆喜⑶傲邢僭錾?5例，心血管疾病38例，慢性阻塞性肺疾病22例，糖尿病15例，其他合并癥12例；其中同時(shí)患有兩種或兩種以上合并癥者38例。

1.2 麻醉方法

采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，用0.1%的利多卡因沿切口方向先皮下后皮內注射10 ml，在恥骨結節處精索旁注射3 ml，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，直視下在髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)旁最上端分別注射1 ml，于內環(huán)的內側腹橫筋膜與腹膜之間注射5 ml，按揉2 min，麻醉完畢。

術(shù)中根據病人疼痛情況酌情追加利多卡因的藥量，如無(wú)心血管疾病或其他禁忌證，在0.1%利多卡因中加入終濃度約1∶200 000的腎上腺素；術(shù)前常規應用哌替啶50 mg、異丙嗪12.5 mg，肌肉注射或靜脈推注。

1.3 手術(shù)方式

采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯補片Bard Mesh Perfix Plug，Bard Millikan Mesh Plug和Bard 改良Kugel Hernia Patch。

單側疝 79 例中采用無(wú)張力網(wǎng)塞填充修補術(shù)者 53 例，采用Millikan術(shù)式者 21 例，采用改良Kugel術(shù)者 5 例；雙側疝 14 例，采用無(wú)張力網(wǎng)塞填充修補術(shù)者6例，采用Millikan術(shù)式者 4 例，采用改良Kugel術(shù)者 4 例。

采用傳統腹股溝疝手術(shù)切口，逐層切開(kāi)，深面分離腹外斜肌腱膜，保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，游離精索，找到疝囊，一般不切開(kāi)疝囊，游離疝囊至根部后回納將其反轉塞入腹腔，根據選用的疝補片類(lèi)型決定下一步手術(shù)方式：或置入網(wǎng)塞四周縫合固定于腹橫筋膜上(網(wǎng)塞填充修補術(shù))，或剪開(kāi)腹橫筋膜，游離腹膜前間隙將補片置入該間隙(改良Kugel和Millikan法)。在精索后置入平補片展平，上端過(guò)內環(huán)口，下端過(guò)恥骨結節，縫合固定，逐層縫合切口。

2 結果

患者均痊愈。手術(shù)平均時(shí)間為45 min(30 65 min)，患者術(shù)后即可下床，可進(jìn)食；術(shù)后患者切口疼痛輕微，開(kāi)展初期因切口疼痛需用鎮痛藥物者4例，其中應用阿片類(lèi)鎮痛藥物(哌替啶)2例，非阿片類(lèi)鎮痛藥物(布桂嗪）2 例；術(shù)后并發(fā)癥少，尿潴留 3 例(均為前列腺增生患者)，陰囊腫脹積液 1 例，經(jīng)穿刺吸液治愈；切口皮下脂肪液化 2 例，經(jīng)換藥后均治愈；平均術(shù)后住院天數 4（2 8）d；與采用其他麻醉方式的患者比較，平均總住院費用低。

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補手術(shù)(open tensionfree hernioplasty)是應用新型人工復合材料補片對腹股溝管后壁進(jìn)行修補。與傳統的疝修補方法相比，腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)更符合人體正常解剖結構的要求，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，復發(fā)率低，因而近年來(lái)得到推廣[2]。在國外，腹股溝疝無(wú)張力修補術(shù)因其安全簡(jiǎn)便已經(jīng)作為門(mén)診手術(shù)應用[3]。

目前，對于腹股溝疝修補手術(shù)麻醉方式選擇的意見(jiàn)尚未一致。Subramaniam等[3]回顧性研究認為，局部麻醉是腹股溝疝修補的一種有效的麻醉方法。Conullu等[4]認為，對于復發(fā)疝和嵌頓疝要首選硬膜外麻醉或者全身麻醉。但是局部麻醉在術(shù)后早期的優(yōu)點(diǎn)還是不容忽視的，Kark等[5]評價(jià)局部麻醉下的無(wú)張力疝修補手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、費用低、并發(fā)癥發(fā)生率低。

隨著(zhù)社會(huì )人口的老齡化，老年腹股溝疝患者增多，普遍合并各種內科疾患，如心臟病、高血壓、肺部疾患和前列腺增生等，許多患者在進(jìn)行全身麻醉及椎管內麻醉時(shí)會(huì )增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥多。本組患者年齡偏大，平均年齡66.9歲，且合并前列腺增生35例，心血管疾病38例，慢性阻塞性肺疾病22例，糖尿病15例，其他合并癥12例，其中同時(shí)患有兩種或兩種以上合并癥者38例。本組雖然有合并癥的老年患者較多，但是因為采用了局部麻醉下手術(shù)，術(shù)后未出現因合并癥加重而延長(cháng)住院時(shí)間的情況，進(jìn)一步說(shuō)明與椎管內麻醉及全身麻醉相比較，局部麻醉?yè)碛袑θ硐到y影響小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)；我們在術(shù)前或術(shù)中常規肌肉注射或靜脈注射哌替啶50 mg、異丙嗪12.5 mg，患者精神緊張度降低，術(shù)中疼痛耐受好，更加配合醫生操作；術(shù)后切口疼痛輕微，應用阿片類(lèi)鎮痛藥物少。從術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，本組術(shù)后尿潴留3例，與患者術(shù)前患有前列腺增生有關(guān)，而與麻醉本身無(wú)關(guān)；其他并發(fā)癥發(fā)生率低，并且平均總住院費用較其他麻醉方式低。

總之，局部麻醉適合于老年且合并多種疾病的腹股溝疝患者，局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補手術(shù)是一種安全、快速和高效的手術(shù)方式，值得推廣。

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