雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)的臨床觀(guān)察

【摘要】 ：為觀(guān)察雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)的可行性及安全性，選擇ASAⅠ～Ⅱ級施行扁桃體切除術(shù)患兒60例，采用雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，連續監測患兒HR、BP并記錄雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停藥后患兒呼吸、意識恢復的時(shí)間；術(shù)終至拔管的時(shí)間；疼痛及鎮靜評分；觀(guān)察并記錄術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生情況。結果麻醉過(guò)程平穩，BP稍有波動(dòng)，HR麻醉誘導時(shí)、氣管插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)開(kāi)始后30min與麻醉前相比明顯減慢（P＜0.05或＜0.01），雷米芬太尼的用量為（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量為（6.5±1.3）mg/（kg·h），停藥（13.3±8.5）min患兒意識恢復完全清醒，術(shù)終至拔管時(shí)間為（10.2±4.2）min，術(shù)后患兒均能合作，惡心嘔吐發(fā)生率低。丙泊酚、雷米芬太尼全憑靜脈麻醉能很好地滿(mǎn)足小兒扁桃體手術(shù)要求，麻醉深度可控性強，術(shù)中循環(huán)平穩，術(shù)畢蘇醒迅速、完全，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 雷米芬太尼；丙泊酚；全憑靜脈麻醉；小兒；扁桃體手術(shù)

小兒扁桃體及腺樣體切除是小兒常見(jiàn)手術(shù)，由于手術(shù)刺激強，手術(shù)時(shí)間相對較短，術(shù)畢要求蘇醒迅速、徹底，因此如何合理控制麻醉，確保手術(shù)安全，降低術(shù)后并發(fā)癥，是我們一直探討的問(wèn)題。雷米芬太尼、丙泊酚由于可連續輸注無(wú)蓄積作用，兩者復合全憑靜脈麻醉為該手術(shù)提供了較理想的麻醉方法［1］，現將我科自2006年3月以來(lái)的臨床應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擇期手術(shù)患兒，男32例，女28例，ASAⅠ～Ⅱ級，體重18～35kg，年齡5～9歲。術(shù)前查體示心肺無(wú)異常，肝腎功能正常，既往無(wú)藥物過(guò)敏史及呼吸系統感染、哮喘史，無(wú)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.006mg/kg，入室后行靜脈穿刺輸入復方氯化鈉。麻醉誘導以芬太尼4μg/kg靜注；維庫溴銨0.1mg/kg；丙泊酚2～2.5mg/kg靜注，行氣管插管后，繼之以4～10mg/（kg·h）持續輸注；雷米芬太尼以0.10～0.25μg/（kg·min）靜脈持續輸注；根據麻醉深淺而調整輸注速度，維持循環(huán)穩定，如手術(shù)時(shí)間長(cháng)（＞1h）或患兒有肢動(dòng)時(shí)追加維庫溴銨。誘導時(shí)給于芬太尼4μg/kg以抑制氣管插管時(shí)的應激反應，地塞米松5mg以減輕術(shù)后咽喉部組織水腫。術(shù)終停止輸注雷米芬太尼、丙泊酚。

1.3 監測指標

連續監測麻醉誘導前、麻醉誘導時(shí)、氣管插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)開(kāi)始后30min、拔管時(shí)患兒心率（HR）、血壓（BP）并記錄雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停藥后患兒呼吸、意識恢復的時(shí)間；術(shù)終至拔管的時(shí)間；疼痛評估采用視覺(jué)模擬評分（VAS）：0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛；觀(guān)察并記錄術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生情況［2］：0分表示無(wú)嘔吐；1分表示輕度嘔吐，1～2次/天；2分表示中度嘔吐，3～5次/天；3分表示重度嘔吐，≥6次/天。鎮靜程度評分采用Ramsay評分法：0分表示無(wú)鎮靜，患兒覺(jué)醒；1～3分表示淺鎮靜，易于喚醒；4分表示深鎮靜，難于喚醒；5分表示過(guò)度鎮靜。

1.4 統計學(xué)方法

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用方差分析，組內比較采用q檢驗，采用SPSS 11.5統計軟件進(jìn)行統計分析。P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

2 結果

2.1 圍術(shù)期患兒血壓、心率的變化

見(jiàn)表1。表1 60例圍術(shù)期患兒BP、HR的變化（略）

麻醉過(guò)程平穩，BP稍有波動(dòng)，但各時(shí)點(diǎn)BP變化差異無(wú)統計學(xué)意義；HR變化明顯，麻醉誘導時(shí)、氣管插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)開(kāi)始后30min患兒的HR與麻醉前相比明顯減慢（P＜0.05或0.01）。

2.2 雷米芬太尼、丙泊酚的用量

雷米芬太尼的用量為（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量為（6.5±1.3）mg/（kg·h），一般在停藥（6.1±4.3）min患兒呼吸恢復，停藥（9.8±5.5）min患兒意識恢復，完全清醒（呼之睜眼，能準確完成指令性動(dòng)作，Ramsay評分為1分）的時(shí)間為（13.3±8.5）min，術(shù)終至拔管時(shí)間為（10.2±4.2）min。

2.3 手術(shù)后不良反應

術(shù)后無(wú)1例煩躁不安，哭鬧不止，均能合作。顯示劇烈疼痛5例（8.3%），中度疼痛17例（28.3%），輕度疼痛35例（58.3%），無(wú)痛3例（5.1%）。術(shù)后有1例患兒中度嘔吐，3例輕度嘔吐。

小兒扁桃體手術(shù)以氣管插管全身麻醉最安全［3］，同時(shí)小兒耐受性、合作性差，術(shù)后疼痛使小兒煩躁，哭鬧不止，因此要求術(shù)畢蘇醒迅速徹底，控制疼痛，利于觀(guān)察。 丙泊酚為快速短效的靜脈麻醉藥，誘導過(guò)程平穩，無(wú)肌肉不自主運動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，其對中樞的作用主要是催眠、鎮靜與遺忘，持續輸注幾乎無(wú)蓄積，適用于持續輸注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速而完全，有利于早期拔除氣管內導管及恢復呼吸道的咳嗽反射［3］。丙泊酚有明顯的抗嘔吐作用，即使麻醉清醒后抗嘔吐的作用仍能持續數小時(shí)。雷米芬太尼為最新的μ阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速、藥效強，作用消失快，劑量容易控制［4］，其血漿輸注敏感半衰期相當恒定(3～5min)，被血漿和組織內的酯酶快速水解，不受肝腎功能影響，對肝腎功能無(wú)損害［5］。在2～12歲的小兒中，此藥代謝與成人無(wú)異，可安全地用于小兒麻醉［6］。它的鎮痛作用呈劑量依賴(lài)性，具有最大效應限制，其血漿濃度5～8μg/L時(shí)作用達高峰，相當于0.2～1.0μg/（kg·min），最佳血漿濃度為4.08μg/L［5］。臨床應用過(guò)程中個(gè)體差異明顯，應注意用藥的個(gè)體化，并根據手術(shù)刺激的強弱及時(shí)調整。

雷米芬太尼、丙泊酚對血液動(dòng)力學(xué)的影響是劑量依賴(lài)性的，可引起血壓下降、心率減慢，尤其是兩者合用時(shí)對循環(huán)的影響非常明顯的，由于小兒循環(huán)代償能力強［7］，臨床應用中并沒(méi)有循環(huán)被極度抑制的情況發(fā)生。整個(gè)麻醉過(guò)程平穩，雖然麻醉誘導時(shí)血壓下降明顯，但麻醉各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓變化差異無(wú)統計學(xué)意義。丙泊酚維持麻醉時(shí)心率可增快、減慢或保持不變，雷米芬太尼對心率的影響較大，能引起明顯的心動(dòng)過(guò)緩。臨床資料顯示麻醉過(guò)程中心率減慢明顯［9］，本組資料顯示，用藥后不同時(shí)點(diǎn)心率出現不同程度下降，由此也可以看出，該麻醉很好地抑制了插管反射及手術(shù)應激。

以雷米芬太尼為基礎的麻醉術(shù)后鎮痛必須重視，避免過(guò)早停藥導致患兒感到疼痛。因此，應在手術(shù)結束時(shí)停藥［5］。同時(shí)，術(shù)中預防性給予足夠量長(cháng)效的鎮痛藥物，以利于術(shù)后鎮痛［8］。

丙泊酚、雷米芬太尼全憑靜脈麻醉能很好地滿(mǎn)足該手術(shù)要求，麻醉深度可控性強，術(shù)中循環(huán)平穩，術(shù)畢蘇醒迅速、完全，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低（由于術(shù)中均給予地塞米松減輕術(shù)后咽喉部水腫，可能對于嘔吐有抑制作用）。麻醉誘導時(shí)給予足量的芬太尼，術(shù)后疼痛控制較滿(mǎn)意，同時(shí)又不影響蘇醒，患兒滿(mǎn)意度高。該麻醉方法可在小兒短小手術(shù)中推廣使用。