關(guān)于老年患者右全肺切除術(shù)后骨盆轉移1例的麻醉處理

作者：張旭東，任鵬程，張貴和

【關(guān)鍵詞】 全肺切除術(shù)

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤；骨腫瘤；全肺切除術(shù)

1臨床資料

患者男性，年齡 68歲，體質(zhì)量62 kg，無(wú)誘因出現咳嗽，咯血痰，右臀部及右下肢持續性疼痛1 mo余就診，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查后診斷為“右肺中心型肺癌”，入我院胸外科. 20051214在氣管插管，靜吸復合全麻下行“右全肺切除及縱隔淋巴結清除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后切口愈合良好，而右臀部及右下肢疼痛未減輕，行骨盆平片，CT 檢查示“右側髂骨翼骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織腫脹”，全身骨靜態(tài)顯像（ECT ）檢查示“右髂骨骨代謝異?！?，結合病史，經(jīng)我院骨科會(huì )診后診斷為“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉移）”轉入我院骨科. 查體：消瘦面容，神志清楚，回答切題，半主動(dòng)體位. 胸廓不對稱(chēng)，右側略塌陷，右側胸廓后外方沿第5， 6肋間走向可見(jiàn)一長(cháng)約20 cm手術(shù)切口，愈合良好. 呼吸動(dòng)度右側明顯小于左側，叩診過(guò)清音，呼吸音消失，左側叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕音. 專(zhuān)科情況：左側臀部略顯腫脹，外上方沿髂骨翼走向壓痛明顯，無(wú)反射痛. 化驗及輔助檢查，血常規91 g/L， RBC 3.08×1012/L. 血氣分析：輕度低氧，肺功能檢查“中度限制性肺通氣障礙”. 術(shù)前診斷“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉移）”. 20060109在“氣管插管，全憑靜脈麻醉復合硬脊膜外腔阻滯”下行“右髂骨腫瘤微波滅活，病灶清除術(shù)”. 麻醉前禁飲食、水8 h，麻醉前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg，安定10 mg，入室后開(kāi)放靜脈輸入50 g/L葡萄糖鹽水500 mL以補充禁食水所帶來(lái)的水分喪失，連接BP508型多功能心電監護儀連續監測心電圖，有創(chuàng )橈動(dòng)脈壓，氧飽和度，取左側臥位，選腰1， 2間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，實(shí)驗量推注12 mL/L 碳酸利多卡因5 mL，10 min后阻滯平面固定于胸8水平. 然后靜脈注射咪唑安定5 mg，芬太尼150 μg，異丙酚100 mg ，維庫溴銨6 mg后氣管內插管（ ID8.0），機械通氣控制呼吸，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min ，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)于30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，麻醉維持以連續硬膜外及異丙酚加芬太尼靶控輸注［1］. 維持總量為羅哌卡因3 mg/kg ，異丙酚6 mg/kg，芬太尼6 μg/kg，間斷追加維庫溴銨（共12 mg ）. 術(shù)中輸入乳酸鈉林格液1000 mL，血漿代用品佳樂(lè )施500 mL，紅細胞懸液600 mL，血漿200 mL，維持平均動(dòng)脈壓80～90 mmHg，總尿量 500 mL. 術(shù)后充分吸痰，待吞咽，嗆咳反射恢復并睜眼后拔管，安全送返病房. 持續低流量吸氧，心電圖，氧飽和度，無(wú)創(chuàng )血壓監測. 并給以2 g/L耐樂(lè )品3 mL/h術(shù)后鎮痛. 2討論

患者年齡大，行“右全肺切除及縱隔淋巴結清除術(shù)”不足1 mo，肺功能檢查提示“中度限制性肺通氣障礙”. 此次行骨盆腫瘤手術(shù)，由于手術(shù)難度大，時(shí)間長(cháng)，可能出現大失血，對各臟器尤其是心臟，肺臟保護措施要求較高.

患者既往高血壓病史10余年，雖間斷服降壓藥，但血壓控制不理想，B超提示“高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能降低”，心血管系統耐受手術(shù)能力下降. 針對上述特點(diǎn)，在麻醉方法的選擇及圍麻醉期的處理上應注意：①選擇氣管插管、全憑靜脈麻醉，復合硬脊膜外腔阻滯2種麻醉方法優(yōu)勢互補，既減少了全麻藥物的用量，降低了手術(shù)刺激所帶來(lái)的心血管應激反應，又盡可能地有效控制患者的呼吸，充分發(fā)揮單側肺的氣體交換功能. 避免了肺泡對吸入麻醉藥的應激反應和吸入麻醉藥在肺泡的殘留可能帶來(lái)的蘇醒延遲. ②全面而準確的監護手段能及時(shí)反應患者心肺功能的變化. ③開(kāi)放多路靜脈輸液通道，急緩得當地輸入合適比例的晶體，膠體液，及時(shí)觀(guān)察尿量，可有效維持血容量，避免加重心、肺負擔，以免出現心功能不全及肺水腫［2］. ④效果確切的術(shù)后鎮痛可在最大程度上減輕手術(shù)創(chuàng )傷可能誘發(fā)的應激反應，促進(jìn)患者術(shù)后恢復，對臨床護理給以有力支持.

【參考文獻】

［1］ 吳奇偉，岳云，張忱，等. 腹部手術(shù)患者舒芬太尼聯(lián)合異丙酚靶控輸注的麻醉效果［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(11):867-868.

［2］ 蘇帆，劉新，張紅光，等. 麻醉手術(shù)前評估與決策［M］. 濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:284-293.