關(guān)于高血壓病人手術(shù)時(shí)麻醉處理

： 【摘要】高血壓是常見(jiàn)病，多發(fā)病。手術(shù)人群在增加，手術(shù)伴高血壓的比例明顯增多，麻醉醫生在圍麻醉手術(shù)期處理高血壓也是屢見(jiàn)不鮮的常事，但是，保證患者平穩渡過(guò)圍術(shù)期也并非易事。本文淺談高血壓手術(shù)時(shí)麻醉處理體會(huì )。

【關(guān)鍵詞】高血壓；手術(shù)；麻醉處理

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(≥140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。筆者在臨床工作中總結出高血壓病人手術(shù)時(shí)的麻醉處理方法，現總結如下。

1麻醉實(shí)施

上肢手術(shù)可選用臂叢阻滯，中下腹部或下肢手術(shù)可選用單純硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉；對于體質(zhì)好的輕度高血壓行上腹部手術(shù)，可應用單純硬膜外阻滯；對于年齡高或體質(zhì)差的病人，宜選用全身麻醉；對于體質(zhì)好的患者，也可選用全麻復合硬膜外阻滯。胸科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)則選用全麻，對極危病人急診搶救手術(shù)則選全麻。

1.1聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉：對于1、2級高血壓病人，實(shí)施CSEA時(shí)，用小劑量、低濃度局麻藥，如0.2%~0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg控制在T8～10，不僅起效快，麻醉滿(mǎn)意，而且平面易控制，血流動(dòng)力學(xué)穩定，術(shù)中出現高血壓的機會(huì )小。麻醉平面不夠時(shí)可用硬膜外麻醉去銜接，往往給2%利多卡因5ml或混合液，l既可滿(mǎn)足手術(shù)要求，又能延長(cháng)作用時(shí)間，明顯減少局麻藥用量。椎管內阻滯使交感神經(jīng)受抑制，外周血管擴張，外周血管阻力下降，心肌收縮功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血壓下降。高血壓病人外周血管阻力高，小動(dòng)脈收縮，血容量不足，椎管內阻滯后比正常血壓者更容易下降。如果血壓下降大于20%應及早處理，靜注麻黃素5~15mg，對于心率過(guò)慢者，靜注阿托品0.25~0.5mg，血壓心率絕大多數病人都能達滿(mǎn)意水平，不宜等到血壓小于100/60mmHg再去處理，否則，可出現低血壓引起臟器灌注不足，導致缺血缺氧等嚴重后果［1］。對于某些病人麻醉前血壓升高大于180/110mmHg，不宜急于降壓，應先靜注咪唑安定1~2mg，絕大多數病人血壓可下降到安全范圍。如果血壓仍高，建議用短效降壓藥硝酸甘油50~250ug或硝普鈉50~250ug，尼卡地平10~20ug·kg-1，將血壓降到安全范圍，再行椎管內麻醉，否則易引心腦血管意外和椎管內麻醉出血。CSEA平面固定后，手術(shù)麻醉中輔助鎮靜鎮痛藥咪唑安定2~4mg，芬太尼1~2ug·kg-1。如果術(shù)中血壓仍高，可用烏拉地爾0.3~0.5mg·kg-1靜注或尼卡地平10ug·kg-1或硝酸甘油1~2ug·kg-1靜注，使血壓有一定幅度的下降即可，防止降壓藥用量過(guò)大過(guò)多致嚴重低血壓，防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同時(shí)作用，導致血壓急劇下降。

如果術(shù)中心率仍快，靜注艾司洛爾0.5~1mg·kg-1控制心率，小量分次用藥，防止心動(dòng)過(guò)緩。術(shù)中監測ECG、BP、SpO2、尿量，常規吸氧。 1.2硬膜外全麻聯(lián)合麻醉:全麻可有效控制呼吸，保證呼吸道通暢，充分供氧，肌松良好，抑制大腦高級中樞，病人無(wú)痛感，有利于手術(shù)麻醉中的各種處理，是高血壓病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滯手術(shù)麻醉的有害刺激引起的不良應激反應。有些操作可引起血壓波動(dòng)非常大，麻醉管理難度增加。硬膜外聯(lián)合全麻在胸科、中上腹部大手術(shù)可選用，特別對冠心病患者有益處。胸段硬膜外阻滯，強調用小劑量、低濃度的局麻藥，常規試探量1%利多卡因5ml，當術(shù)中循環(huán)穩定時(shí)追加0.8%~1%利多卡因5ml。對于體質(zhì)好年齡不高的病人可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+09%NS5ml）3~5ml，對于體質(zhì)差或年齡大的病人，用0.8%~1%利多卡因3~5ml，這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經(jīng)傳導，減少麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥的用量，而且交感神經(jīng)在一定程度上受抑制，外周動(dòng)脈血管擴張，循環(huán)阻力下降，血壓下降，心臟前后負荷減輕［2］。

1.3全身麻醉

1.3.1麻醉誘導:誘導期是高血壓病人易發(fā)生危險的時(shí)期，目標是預防氣管插管引起的心血管不良反應。盡量緩慢分次給藥誘導，保證麻醉誘導平穩，血壓心率穩定，不宜快速誘導以免引起血壓、心率波動(dòng)幅度很大。麻醉深度逐漸加深，誘導時(shí)間要夠，氧供充分，要達到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當的降壓藥和（或）β受體阻滯劑預防和減輕氣管插管的心血管反應，避免血壓急劇的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄積。

1.3.2誘導方法 咪唑安定0.06~0.1mg·kg-1，芬太尼1~4ug·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1或羅庫溴銨1mg·kg-1，丙泊酚1~2mg·kg-1緩慢靜注，充分供氧，麻醉藥達最佳效果時(shí)，血壓、心率在正?；蛘Ｏ孪蘅尚袣夤懿骞?，血壓、心率偏高應采用預防措施［3］。

2麻醉管理

一般以病人平時(shí)自我感覺(jué)良好狀態(tài)下的血壓為基礎，上下波動(dòng)在20%左右，術(shù)中不強求血壓維持在正常血壓和控制性降壓。對降壓藥的使用宜用短效藥物，強調小量分次或用微泵輸注，使血壓調整幅度小，血壓波動(dòng)小。心率維持在60~90次/min，維持合適的麻醉深度。

參考文獻

[1]王必銘，許新友.高血壓病人急癥手術(shù)的麻醉處理.《2007年浙江省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì )論文匯編》，2007年 614

［2］張國增.高血壓病人行手術(shù)的麻醉體會(huì ).《中華中西醫學(xué)雜志》，2007年第1期35

［3］楊華. 高血壓病人手術(shù)麻醉管理中血壓的評估和處理.《中外醫療》，2009年第28卷第19期69