淺議老年病人的麻醉處理

老年麻醉一般定為60歲以上的病人，事實(shí)上有些病人的生理改變比年齡更早【1】高齡對身體各器官產(chǎn)生不同程度的影響使臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加。由于營(yíng)養、疾病和其他因素的影響，老年人個(gè)體間的生理年齡與實(shí)際年齡也有較大的差異。所以為了保證手術(shù)的成功，術(shù)前應熟悉老年人的各項化驗檢查結果及病情特征，從而做出適當的選擇。

1老年人生理特點(diǎn)及常見(jiàn)合并癥

1.1中樞神經(jīng)系統老年人的中樞神經(jīng)系統多呈退行性改變。大腦皮質(zhì)呈進(jìn)行性萎縮，受體數量減少，神經(jīng)元物質(zhì)不斷喪失，神經(jīng)突觸的傳遞減慢，且神經(jīng)遞質(zhì)合成率降低，故神經(jīng)傳導系統功能衰退。因此老年人對作用于中樞神經(jīng)系統的藥物較為敏感。高齡降低自主神經(jīng)的興奮性，減弱對兒茶酚胺的反應性及阻滯β腎上腺素能興奮，導致心血管系統對應激反應遲鈍易發(fā)生嚴重的低血壓。

1.2呼吸系統老年人胸壁及肺組織彈力減退，易出現阻塞性通氣障礙，且支氣管黏膜纖維化使管腔變窄易導致阻塞性通氣障礙;肺泡數目減少，肺活量減小，通氣血流比例下降，肺儲備和氣體交換功能下降，從而容易引發(fā)老年性低氧血癥。高齡對缺氧及二氧化碳蓄積而增加通氣反應的作用也減少，導致肺部并發(fā)癥增多，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺水腫、肺不張等，從而容易導致術(shù)后呼吸衰竭或呼吸系統并發(fā)癥。

1.3心血管系統老年人心臟的最大心率反應減慢及心肌收縮和舒張所需時(shí)間延長(cháng)，導致心臟儲備功能降低，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心血管系統對應激反應能力減弱，從而導致心律失常發(fā)生率增加。老年人動(dòng)脈硬化外周血管阻力增加，常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化等疾病【2】。雖然心血管功能有時(shí)已明顯受損，但在安靜狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)仍可保持相對穩定。

1.4肝臟的改變老年人肝臟發(fā)生退行性改變。肝體積縮小，肝細胞數量減少，肝臟血流量減少，酶活性降低，清除率下降，從而使多種麻醉藥物的生物轉化和清除率減慢。肝臟合成凝血因子減少可能增加術(shù)野滲血。合成蛋白質(zhì)的能力減少導致藥物與蛋白的結合作用下降，使更多藥物以游離形式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統。

1.5泌尿系統的改變老年人腎組織萎縮，腎單位減少，腎小球數量減少1/2～2/3，腎血管硬化血流量減少，從而腎小球濾過(guò)率和尿濃縮能力降低，故經(jīng)腎臟排泄藥物作用時(shí)間延長(cháng)。老年人由于腎臟產(chǎn)生和釋放促紅細胞生成素能力降低，可能有一定程度的貧血。

1.6內分泌系統的改變內分泌功能低下，尤其腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)機體免疫和應急能力差易出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)無(wú)力。老年病人糖耐量降低易并存糖尿病，故圍手術(shù)期不宜經(jīng)靜脈補充大量含糖液體。

1.7體液高齡病人體液總量較青年人少，常呈一定程度的脫水狀態(tài)，易出現水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。

1.8其它老年人牙齒松動(dòng)或殘缺麻醉面罩覆蓋不嚴易漏氣，骨質(zhì)增生和韌帶鈣化使脊柱強直或變形，椎間孔狹窄或閉鎖，硬脊膜外腔容積縮小，用藥量應減少。頸椎強直使氣管插管困難。

2老年人手術(shù)麻醉

2.1術(shù)前評估與麻醉前用藥老年人全身性生理功能降低，合并癥增多，從而對麻醉手術(shù)的耐受性降低。故術(shù)前對病人的生理病理狀態(tài)做全面評估，重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能，調整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng )造良好條件。老年人麻醉藥需要量減少，但蘇醒期延長(cháng)。對嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮痛藥的耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓，而對巴比妥類(lèi)及苯二氮卓類(lèi)鎮靜催眠藥反應性增高產(chǎn)生呼吸抑制，故用藥量應減少。 2.2局部麻醉局部浸潤、區域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉對全身的生理影響小，術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙。早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但老年人應適當減少劑量和延長(cháng)反復給藥的間隔時(shí)間。麻醉效果要保證滿(mǎn)意，如鎮痛不全應激增強可導致高血壓、心動(dòng)過(guò)速等，可適當應用鎮痛、鎮靜藥物來(lái)彌補。

2.3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻)老年人脊髓及周?chē)窠?jīng)退行性變，神經(jīng)元數量減少，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙吸收減慢，容易擴散，故老年人脊麻起效快、擴散廣、阻滯時(shí)間延長(cháng)，所以只需少量局麻藥即可獲得滿(mǎn)意的阻滯效果。由于老年病人有心血管疾病潛在的可能，故實(shí)施麻醉時(shí)應加強監護，密切監測血流動(dòng)力學(xué)改變。

2.4連續硬膜外阻滯對于一般情況及心肺功能較好的老年人施行下腹部及其以下部位手術(shù)，連續硬膜外阻滯效果較好。由于老年人的硬膜外間隙變窄、容積減小、椎間孔閉縮、椎管狹窄、蛛網(wǎng)膜絨毛顯著(zhù)增大，以致很少的局麻藥也可出現高平面的硬膜外阻滯效果。所以老年病人應小劑量分次給藥，并密切監測血流動(dòng)力學(xué)變化，維持呼吸穩定。老年人脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，可以采用側入法。老年人血管壁多硬化而失去彈性，脆性增大，盡管穿刺置管較輕柔緩慢，亦難免杜絕有損傷出血。一旦出血應重視出血量多少，采用不同的處理方法。如生理鹽水沖洗和少量退管避開(kāi)對損傷點(diǎn)的繼續刺激，出血多應更換穿刺間隙，否則應放棄硬膜外麻醉，必要時(shí)保留導管引流觀(guān)察出血情況和靜脈給止血劑，以預防硬膜外血腫所致截癱。術(shù)中應保持通暢的靜脈通路，充分氧供，實(shí)時(shí)監測，鎮痛完全，視情況給予靜脈輔助藥，確保麻醉滿(mǎn)意順利.硬膜外腔微量泵持續給藥，更有利于老年人手術(shù)和麻醉過(guò)程中循環(huán)穩定的維持。

2.5全身麻醉對全身情況差而實(shí)施心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，則應選擇全身麻醉。它不僅便于進(jìn)行呼吸道管理及保證給氧，又能有效抑制手術(shù)的強烈刺激。麻醉誘導應選用對心血管抑制輕的藥物，藥物搭配合理且劑量恰當。整個(gè)誘導期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣。常用的方法有：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg、琥珀膽堿1～1.5mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15mg/kg【3】。丙泊酚可使血壓和心率下降明顯且回升慢，琥珀膽堿可增加顱內壓，依托咪酯對心血管抑制輕微，故根據病人病情選擇更為適宜的麻醉藥。術(shù)中維持采用靜吸復合麻醉為宜。吸入低濃度恩氟烷或異氟烷，同時(shí)加用小劑量鎮痛鎮靜藥。避免單用一種藥物的弊端，使麻醉更平穩。由于老年人對麻醉藥物敏感及代謝率降低，應盡量選用短效麻醉藥物或劑量酌減。術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸不滿(mǎn)意者，應找出原因，采取積極措施，不宜積極催醒，最好等自然清醒，有足夠通氣量，SPO2>95 %再拔出氣管導管。

2.6術(shù)后管理術(shù)后防止呼吸道感染及心肌梗死，因此術(shù)中吸痰應遵循無(wú)菌原則，維持循環(huán)穩定，使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好鎮痛可避免因疼痛引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速甚至心肌缺血[14]。由于老年人呼吸儲備不全，以及鎮痛鎮靜藥、肌松藥殘留作用，易引起術(shù)后通氣不足，應及時(shí)吸氧及時(shí)治療，預防發(fā)生呼吸衰竭。

[1] 盛卓人，實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M]1版，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社。1987；14288-116.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，現代麻醉[M].3版，北京；人民衛生出版社，2004；1441-1458

[3] 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當代麻醉學(xué)[M].上海:上?？萍紝W(xué)技術(shù)出版社，2002:819-834.