關(guān)于48例顱腦外傷手術(shù)麻醉處理的體會(huì )

【摘要】目的：探討顱腦外傷手術(shù)患者的麻醉效果。方法：對48例顱腦外傷患者采用氣管插管和靜脈復合麻醉的方式。結果：本組48例患者麻醉平穩，完成預期目標返回病房，術(shù)后回訪(fǎng)：3例因其它原因死亡，有效率93.75%，死亡率6.25%。結論：采用適當麻醉方法和管理是顱腦外傷手術(shù)的關(guān)鍵之一，采用快速插管，選用合理藥物維持麻醉效果是手術(shù)成功的重要因素。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；麻醉

顱腦外傷手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的急診手術(shù)之一，由于該疾病往往起病突然、病情危重而且復雜多變等諸多因素，往往是在術(shù)前準備不充分的前提下進(jìn)入手術(shù)室，這就對麻醉方式和管理上提出了更高的要求。我院自2007年1月～2010年12月對48例顱腦外傷手術(shù)患者的麻醉方式和管理進(jìn)行回顧性分析，現作如下報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例患者性別：男性31例，女性17例；年齡8～67歲，平均年齡41歲，10歲以下7例，60歲以上3例；損傷部位：額部15例，顳部18例，顱底7例，多處損傷8例；CT顯示：硬腦膜外血腫12例，硬腦膜下血腫、腦內血腫25例，開(kāi)放性顱腦損傷11例；術(shù)前合并醉酒2例，上下肢骨折4例，肋骨骨折10例，其它臟器損傷7例，創(chuàng )傷性休克5例。

1.2 麻醉方法 本組48例患者進(jìn)行術(shù)前檢查和搶救，常規導尿后進(jìn)入手術(shù)室，采用氣管插管和靜脈復合全身麻醉方法給予麻醉。靜脈復合麻醉用藥選用1%的普魯卡因、丙泊酚、舒芬太尼、阿曲庫銨。術(shù)中必須對心率、血氧飽和度、動(dòng)脈平均血壓等進(jìn)行監測，必要時(shí)監測血氣分析以維持PaCO2、電解質(zhì)酸堿度的平衡。術(shù)中使用20%甘露醇或速尿，如果糖尿病患者則使用果糖注射液以降低顱內壓。輸液以平衡液為主，注意晶膠比例，在手術(shù)基本完成后要停止使用麻醉用藥，以讓患者的基礎血壓維持在一個(gè)正常水平，有助于術(shù)者檢查手術(shù)窗口的滲血情況，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

2 結果

本組48例全部按預期目標完成手術(shù)返回病房，術(shù)中麻醉效果平穩，心率(Hr)、血氧飽和度(Map)、動(dòng)脈平均血壓(spo2)監測結果均在正常范圍（具體見(jiàn)表一），說(shuō)明麻醉方式是成功的。通過(guò)術(shù)后回訪(fǎng)，3例患者由于感染、失血性休克和嚴重的腦組織損傷而經(jīng)搶救無(wú)效死亡。本組治療有效率為93.75%，死亡率為6.25%。

表1 手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)的監測結果

項目誘導前插管前插管后減壓時(shí)手術(shù)后

Hr75.2±1.8461.2±13.479.7±14.390.8±18.289.4±15.3

Map102.2±15.178.5±11.284.7±12.570.1±12.4106.2±11.8

SpO292.1±3.8100.0±0.0100.0±0.0100.0±0.0100.0±0.0

注:表一各數據與正常值比較P>0.05，無(wú)顯著(zhù)差異性。

3 討論

顱腦外傷是臨床上常見(jiàn)危急重癥，具有較高的死亡率。腦外傷的病情進(jìn)展取決于損傷的本身程度以及繼發(fā)性腦損害情況。繼發(fā)性腦損傷一般發(fā)生在外傷數分鐘至1-2小時(shí)后，主要包括腦缺血、腦水腫、顱內出血以及顱內高壓?？焖?、安全、有效地處理是搶救顱腦外傷的關(guān)鍵，對于麻醉科來(lái)說(shuō)，麻醉方式和管理尤其重要。因此迅速氣管插管，管理呼吸、保證供氧，防止體內二氧化碳蓄積、控制血壓以及靜脈用藥，保證麻醉效果是麻醉的關(guān)鍵所在[1]。 通過(guò)48例顱腦外傷的麻醉處理，我們有如下體會(huì )：①迅速有效地插管，保證呼吸道的暢通。本組32例病人在麻醉誘導下行氣管插手術(shù)，16例病人在進(jìn)入手術(shù)室前處于昏迷狀況，在病室內行氣管插管后送入手術(shù)室。我們堅持氣管插管“快、準、佳”的原則?！翱臁敝覆骞芩俣纫?，在麻醉誘導后2分鐘內將氣管插管插好，保證氣道通暢?！皽省敝副M量一次性插好，避免反復插導致氣道損傷?！凹选敝覆骞芎筮M(jìn)行氣道通氣，效果要佳，維持動(dòng)脈氧分壓，降低動(dòng)脈氧化碳分壓，可采取間斷過(guò)度通氣的方法，從而減少腦血流量，為手術(shù)的開(kāi)展創(chuàng )造良好的環(huán)境。②本組48例患者我們選用靜脈復合麻醉藥，保證術(shù)中麻醉效果。本組48例患者我們選用丙泊酚1～2mg/kg維持麻醉效果，必要時(shí)間斷使用舒芬太尼0.5mg/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg。丙泊酚是一種短效的全身麻醉藥，起效時(shí)間約30秒，半衰期約30～60分鐘，具有降低顱內壓，腦血流量和腦細胞代謝的作用，而不使用琥珀膽堿和氯氨酮，因為這類(lèi)藥物可以引起顱內壓增高，加大腦血灌流量，增加手術(shù)風(fēng)險[2]。③術(shù)中注意控制顱內壓和加強輸液、輸血量的管理。顱腦外科手術(shù)往往需要打開(kāi)顱骨，如果顱內壓過(guò)高，容易引起腦膨出；如果血容不足，容易引起血壓驟降，從而引發(fā)休克。本組病例采用20%甘露醇、速尿、地塞米松，糖尿病患者使用果糖注射液降低顱內壓，在降低顱內壓的同時(shí)，加強輸血、輸液管理，注意晶酸比例適當，以維持手術(shù)必需血壓和大腦血液灌流量。術(shù)中輸液盡量以平衡液為主，不用或少用葡萄糖液，以免高血糖加重腦缺血，導致的腦損害，不利于患者的康復。④術(shù)后嚴密觀(guān)察患者呼吸狀況，盡快撥管。術(shù)畢要盡快地恢復病人的自主呼吸，可以在淺麻醉下拔除氣管插管，否則病人清醒后會(huì )出現掙扎、嗆咳、惡心、嘔吐等癥狀，往往引起顱內壓反射性增高，而影響手術(shù)效果；對顱腦損傷嚴重的患者，我們采取氣管切開(kāi)術(shù)，重新建立呼吸道，輔以呼吸機輔助呼吸。

總之，顱腦外傷手術(shù)患者處理原發(fā)病灶是根本，適宜麻醉方法和管理是關(guān)鍵，采用氣管插管和靜脈復合麻醉方法，術(shù)中以異泊酚維持麻醉效果，控制顱內壓，加強管理輸液、輸血量，是顱腦手術(shù)麻醉的關(guān)鍵所在，本組48例患者按預期目標完成手術(shù)返回病室，取得了滿(mǎn)意的麻醉效果。

[1] 劉江，50例重型顱腦損傷手術(shù)患者的麻醉處理分析，《中國現代藥物應用》，2009年6月第11期，N088～89.

[2] 羅紅菱、侯立力等，急診腦外損傷的麻醉處理，《麻醉與鎮痛》，2009年12月第36期，N080～81.