關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)緩患者外科手術(shù)時(shí)的麻醉處理

（） 竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床常見(jiàn)的一種心律失常，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢，外科手術(shù)患者通常病情比較復雜，增加了此類(lèi)患者圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險。本文回顧了近年竇性心動(dòng)過(guò)緩患者16例外科手術(shù)的麻醉處理資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膽道手術(shù)患者16例，其中膽囊切除11例，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石、T型引流5例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～60歲，男7例，女9例，體重50～70kg。術(shù)前心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)緩（室率46～57次/min），阿托品試驗陽(yáng)性，均用靜吸復合全身麻醉，術(shù)前30min肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg。

1.2 方法 阿托品試驗：試驗前作臥位心電圖Ⅱ導聯(lián)對照，以阿托品0.02～0.04mg/kg，一般不超過(guò)2mg，溶于生理鹽水5ml中靜脈注射，1min內注射完畢，觀(guān)察心率變化，分別記錄注射1、2、3、4、5、10、15、20 min時(shí)的心電圖。結果判定：靜注后HR＜90次/min為陽(yáng)性，HR＞90次/min為陰性[1]。異丙腎上腺素的用法：異丙腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉500ml中備用?；颊呷胧中g(shù)室后連續監測BP、HR、SPO2、ECG，麻醉前靜滴異丙腎上腺素2～14μg/min，根據心率調節滴速，維持心率在75～100次/min之間。均行靜吸復合全身麻醉，咪達唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1/kg誘導，氣管插管后行機械通氣（VT 8～10ml/ kg，RR 12次/min，FiO2 1L/min），維持PETCO2 30～40mmHg。術(shù)中間用靜脈泵注瑞芬太尼6～10μg.kg-1.h-1鎮痛，吸入七氟烷維持適當麻醉深度，術(shù)畢前5min停止追加麻醉藥物。術(shù)畢達到常規拔管指征，吸痰拔出氣管導管，面罩吸氧，SPO2≥99%。

2 結果

15例患者在手術(shù)操作期血壓和心率平穩，1例患者發(fā)生心律失常。該患者男，56歲，患慢性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石6年余。

術(shù)前心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52次/min，麻醉前心率75～100次/min，血壓125/70mmHg，在分離膽囊時(shí)發(fā)生竇性停博，心率最低45次/min，血壓70/50mmHg，立即囑手術(shù)醫師暫停手術(shù)刺激，靜注0.5mg阿托品無(wú)效，快速靜注異丙腎上腺素6μg，心率升至94次/min，心電圖監測病理波形消失，維持心率75～100次/min，血壓力100～110/60～70mmHg，手術(shù)期平穩，術(shù)后恢復良好。原因分析：膽囊、膽道結石病人多半呈現迷走神經(jīng)張力增高，使血壓、脈搏的測定值往往不能確切反映病人的循環(huán)功能狀況。此外，這類(lèi)病人也因富有迷走神經(jīng)分布的膽囊、膽道部位受手術(shù)刺激而出現強烈的迷走神經(jīng)反射（膽-心反射），導致血壓驟降、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟停博[2]。而膽囊炎、膽道結石患者，迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過(guò)緩，麻醉時(shí)易發(fā)生心律失常和低血壓。 3 討論

膽囊和膽道系統迷走神經(jīng)分布密集，且有隔神經(jīng)分支參與，因此，當游離和牽拉等機械刺激膽囊及肝外膽道時(shí)，隨著(zhù)神經(jīng)沖動(dòng)傳入引起膽心（迷走-迷走）反射，導致反射性冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血，出現心率減慢、血壓下降等[3，4]。在膽囊心臟之間通過(guò)左側迷走神經(jīng)的上、下行纖維構成一個(gè)完整的反射弧，其具體途徑：膽囊壁的內臟感覺(jué)神經(jīng)未稍受到刺激，經(jīng)左側迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導至延髓內副交感低級中樞（迷走神經(jīng)背核），釋放沖動(dòng)再經(jīng)左側的迷走神經(jīng)內副交感纖維到心臟。其結果是：冠狀血管痙攣，竇房結興奮性降低，特異性傳導系統的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停[5，6]。麻醉期間出現明顯的心率減慢、血壓下降，且有血液動(dòng)力學(xué)改變，應進(jìn)行立即處理，暫停手術(shù)刺激，藥物治療主要用阿托品0.5～1mg靜注，但對阿托品試驗陽(yáng)性的心動(dòng)過(guò)緩患者，阿托品防治膽心反射作用較弱，或者無(wú)效時(shí)，異丙腎上腺素適用于對阿托品治療效果差的各種類(lèi)型癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。異丙腎上腺素為β受體激動(dòng)劑，對β1和β2受體均有強大的激動(dòng)作用，對α受體幾無(wú)作用。主要作用于心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，傳導加速，增加竇房結、房室交界處、希氏束所釋放的脈沖頻率，增加心率。對冠狀血管有舒張作用，也有增加組織血流量的作用[7]，靜脈滴注每分鐘2～14μg，由于心臟興奮和外周血管擴張，使收縮壓升高而舒張壓略下降，此時(shí)冠脈流量增加。因此，異丙腎腺素對阿托品試驗陽(yáng)性的心動(dòng)過(guò)緩患者，在膽道手術(shù)期的膽心反射有良好預防效果，不失為一種安全、有效的方法，尤其適用于基層醫院。

參 考 文 獻

[1] 郭繼鴻.心電圖學(xué)，北京:人民衛生出版社，2005:386.

[2] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)，第2版.北京:人民衛生出版社，2005:270.

[3] 游禮發(fā).膽道手術(shù)中低血壓誘因的探討.中華麻醉學(xué)志，1987，7(6):346.

[4] 劉肖平.小切口膽道手術(shù)中膽心反射的臨床觀(guān)察.臨床麻醉志，1998，14(5):320.

[5] 黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué)，第1版.北京:人民軍醫出版社，1993:180-182.

[6] 牛力春，馬慶久，吳金生，何澤生.膽道高壓對犬植物神經(jīng)的影響及意義.肝膽外科雜志，1997，5:185-187.

[7] 楊世杰，楊寶峰.藥理學(xué)，第6版.北京:人民衛生出版社，2004:98.