關(guān)于孕期燒傷的麻醉處理

【摘要】 目的 研究孕期燒傷的麻醉處理方法。 方法 麻醉處理原則、局部麻醉、監測、術(shù)后期。 結論 妊娠合并燒傷病人的麻醉必須極為謹慎，但并不可怕，麻醉藥的致畸危險性極低或無(wú)。手術(shù)時(shí)，最重要的方面是安全、熟練的麻醉處理，而非采用任何特殊的藥物或方法。

【關(guān)鍵詞】 孕期 燒傷 麻醉 處理

(一)妊娠<12周孕婦的麻醉處理原則

1.如果可能應推遲手術(shù)至妊娠3～6個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)；

2.術(shù)前應由產(chǎn)科醫師對孕婦的妊娠狀態(tài)進(jìn)行評估；

3.術(shù)前討論病情；

4.用非特異性抗酸藥預防誤吸；

5.監測并維持母體氧合、CO2分壓、血壓和血糖于正常范圍；

6.如果病情允許，應盡可能采用局部麻醉；

醉誘導藥，在早期妊娠病人的用量應<2mg/Kg，以防子宮張力增加；在妊娠末期，氯胺酮則不增加子宮張力?？焖凫o脈麻醉誘導中壓迫環(huán)狀軟骨能降低發(fā)生誤吸的危險性。

麻醉維持中，通常使用的吸入麻醉藥能降低子宮張力和抑制其收縮，但尚無(wú)研究證實(shí)應用吸入麻醉藥可降低早產(chǎn)的發(fā)生率。在>2.0MAC時(shí)，吸入麻醉藥能降低血壓和心輸出量，從而導致胎兒缺血缺氧。因為N2O可降低子宮血流和抑制蛋氨酸合成酶活性，一些人認為在早期妊娠的1～3個(gè)月內應避免使用N2O。麻醉中應持續吸入高濃度的氧。

除因合并癥需行胸腹部手術(shù)，或需作氣管插管進(jìn)行輔助或控制呼吸外，燒傷手術(shù)，大多不需肌肉松弛。當燒傷面積超過(guò)40％時(shí)，對非去極化肌松藥如箭毒、潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等的敏感性降低，用量需增大5倍。此現象自傷后2周開(kāi)始，持續可長(cháng)達1年。去極化類(lèi)肌松藥琥珀酰膽堿極易使燒傷病人產(chǎn)生一過(guò)性高血鉀，當血鉀高于8mmol/L時(shí)，可引起心臟驟停。高血鉀的程度與藥物劑量、燒傷面積及深度以及肌肉損傷程度等有關(guān)。高血鉀反應自燒傷后數日開(kāi)始，可持續傷后2年時(shí)間，故燒傷病人禁用去極化類(lèi)肌松藥。

非去極化肌松藥的拮抗藥新斯的明、吡斯的明和依酚氯胺均是四價(jià)化合物，不能通過(guò)胎盤(pán)或引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩。但是，從理論上講，拮抗藥通過(guò)增加乙酰膽堿釋放可間接增加子宮張力，所以應緩慢使用，并最好與抗膽堿藥物，如東莨菪堿聯(lián)用。

總之，妊娠合并燒傷病人采用全麻時(shí)，應使用快速麻醉誘導、吸入高濃度的氧以及合理聯(lián)用阿片類(lèi)藥、吸入麻醉藥和非去極化肌松藥。

(二)局部麻醉

采用局部麻醉方法時(shí)，胎兒的藥物接觸最小，此對妊娠前3個(gè)月內實(shí)施手術(shù)的孕婦具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，因此上肢手術(shù)時(shí)，原則上應優(yōu)先考慮臂叢神經(jīng)阻滯。椎管內麻醉常因背部穿刺點(diǎn)或其附近的皮膚已經(jīng)燒傷或感染而不宜采用，并且術(shù)中容易導致低血壓，在燒傷早期選用的機會(huì )較少，一般僅限于燒傷晚期的整形手術(shù)，或全身情況良好，下肢中小面積的燒傷。麻醉前滿(mǎn)意的液體預充和保持子宮左側移位可減低低血壓的發(fā)生率。 在妊娠1～3個(gè)月時(shí)，局麻藥的需要量明顯降低。如果發(fā)生低血壓，應及時(shí)使用麻黃堿，以更好的維持子宮血流。

(三)監測

麻醉中必須監測病人的血壓、氧分壓(FiO2)、氧合(SpO2)，通氣(PetCO2)、尿量和體溫。

四肢燒傷無(wú)法常規測定血壓時(shí)，可行動(dòng)脈直接穿刺測壓。一般選用橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、顳動(dòng)脈穿刺。避免使用無(wú)吻合支的肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈，一旦栓塞，后果嚴重。必要時(shí)可通過(guò)創(chuàng )面進(jìn)行穿刺，并可保留1～2天。

燒傷休克期后，即轉入較長(cháng)時(shí)期的高代謝狀態(tài)，表現為心輸出量顯著(zhù)高于正常，心動(dòng)過(guò)速，呼吸增快，氧耗增加，負氮平衡，體重下降。麻醉時(shí)應提高吸入氣氧濃度和分鐘通氣量，促使二氧化碳排出。同時(shí)為避免母體過(guò)度通氣造成子宮血流降低，圍術(shù)期應常規監測動(dòng)脈血氣或PetCO2。

監測尿量可了解腎臟灌注狀況，并可間接反映全身灌注情況。術(shù)中應保持尿量在0.5～lml/Kg/h，若低于此值，說(shuō)明灌注不良，應加快輸血輸液速度。

由于燒傷及手術(shù)創(chuàng )面蒸發(fā)失熱，全身麻醉使機體代謝降低，產(chǎn)熱減少，術(shù)中輸入大量液體和庫存血液，因此，廣泛切削痂術(shù)后常引起體溫降低，術(shù)后清醒期延長(cháng)。體溫下降可引起全身血管收縮，寒戰或心律失常，而且容易導致肺部并發(fā)癥。因此，術(shù)中應常規監測病人的體溫，保持室溫至少在25℃以上，并盡可能利用其他保溫措施，包括輸血加溫、使用電熱毯等。

在孕期16～20周后，在不影響手術(shù)野的情況下，手術(shù)時(shí)應采用體外多普勒裝置監測胎兒心率，用分娩力計監測子宮收縮。通過(guò)監測胎兒能夠及時(shí)。了解子宮內環(huán)境是否滿(mǎn)意，例如胎兒心率減慢常提示術(shù)中意外性母體缺氧，吸入高濃度氧和調整氣管內導管位置可得以糾正。胎兒心率減慢也可預示子宮灌注不良，進(jìn)一步左移子宮、輸液和應用血管加壓藥可使胎兒心率恢復。需要注意的是，應用阿片類(lèi)藥物、巴比妥類(lèi)藥物和其他麻醉藥后，胎兒心率的變異程度降低，使其不能敏感反映子宮內環(huán)境的變化，該作用可持續至術(shù)后母體恢復且胎兒完全將藥物排除后，從而可能使術(shù)后期的胎兒監測發(fā)生困難。

參 考 文 獻

[1]劉宗民，賀柏林，宋運琴.閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床研究 1995(9).

[2]潘道波.嚴重燒傷的麻醉處理. 醫學(xué)臨床研究，2003年 第20卷 第03期.