懸雍垂腭咽成形術(shù)的麻醉處理

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（obstructive sleep apnea-hypopnea syndvome，OSAHS）是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，由于低通氣或呼吸暫停引起反復發(fā)作的低氧和高碳酸血癥，可導致心肺等重要生命器官的并發(fā)癥—— 在心血管系統方面:可致高血壓、心律失常、心衰、冠心??；在呼吸系統，可致肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、夜間哮喘。

我院開(kāi)展在全麻下施行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），麻醉滿(mǎn)意，手術(shù)平穩，介紹體會(huì )如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例均為男性，年齡26～62歲，平均48歲，體重75～125 kg，平均體重為89 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級。全部病例均有打鼾和夜間憋醒等癥狀，病史6個(gè)月～30年。其中合并高血壓33例，ECG改變42例（ST-T改變23例，左室肥厚8例，完全右束支阻滯5例，左前分支阻滯伴ST-T改變2例，心律失常4例，包括陣發(fā)房顫1例、室性早搏2例和房性早搏1例）。

專(zhuān)科檢查均見(jiàn)不同程度的咽腔狹窄，咽側索肥厚，軟腭松弛或（和）懸雍垂肥大增厚。纖維喉鏡檢查以腭帆間隙左右徑≤20 mm，前后徑≤8 mm為手術(shù)指征。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg、哌替啶50 mg或安定10 mg。進(jìn)手術(shù)室后，監測BP、ECG和SpO2。63例全部靜脈快速誘導后經(jīng)口氣管插管，方法為芬太尼3～5 μɡ/kg，依托米酯0.2～0.3 mg/kg，萬(wàn)可松0.08～0.1 mg/kg，3～5 min后行氣管內插管。9例發(fā)生插管困難者采用纖維支氣管鏡插入氣管導管。麻醉維持用芬太尼間斷注射，異丙酚4～12 mg/kg.h持續靜點(diǎn)，用阿曲庫銨或萬(wàn)可松維持肌松。

2 結果

63例病人術(shù)中平穩，血壓維持13.3～19.3/8.7～14 kPa，心率55～120次/min，術(shù)中無(wú)知曉。術(shù)后清醒，保護性反射恢復，脫氧吸室內空氣血氧維持在94%以上拔管。拔管后有6例呼吸困難，其中5例經(jīng)托下頜面罩吸氧后緩解，1例重癥OSAS病人拔管后出現極度呼吸困難，緊急氣管切開(kāi)后緩解。無(wú)死亡病例。

3 討論

OSAS診斷標準為［1］睡眠時(shí)腹式呼吸動(dòng)作存在情況下，鼻腔和口腔氣流終止≥10秒，7 h睡眠中呼吸暫?！?0次，或平均≥5次／h。由于反復發(fā)作低氧和高碳酸血癥，容易并發(fā)心腦血管疾病并有潛在的致死危險，多項研究證實(shí)，“惡性打鼾”的患者中，高血壓的患病率高達48%，冠心病患病率是普通人的3.4倍，腦梗死發(fā)病率比無(wú)習慣性打鼾者高3～10倍。研究提示“惡性打鼾”已成為高血壓病和心腦血管疾病的第三大危險誘因。施行UPPP為該病治愈或緩解提供了希望。但由于這類(lèi)病人存在不同程度咽部梗阻及合并心、肺疾病，且多為肥胖體型，實(shí)施口咽深部手術(shù)有一定風(fēng)險，國內也有術(shù)中死亡的報道。本組雖無(wú)死亡發(fā)生，但也有數次險情，在麻醉處理上有以下體會(huì )。

3.1 麻醉選擇 OSAS病人對各種鎮靜藥，特別是麻醉性鎮痛藥異常敏感，偶爾常規術(shù)前藥劑量就可能抑制呼吸。因此有人主張該手術(shù)在局麻下施行，但局麻下手術(shù)病人十分痛苦，手術(shù)野顯露較差，加上咽部反射活躍，常給手術(shù)操作增加困難，而局麻下手術(shù)并不能保證安全。本組63例中，多數為中、重度OSAS，選擇全麻下手術(shù)無(wú)死亡發(fā)生，安全，確實(shí)。

3.2 麻醉誘導 在UPPP圍術(shù)期，確保氣道通暢是關(guān)鍵。由于OSAS病人多為肥胖體型，術(shù)前咽腔狹窄明顯，又常合并小頜、頸部粗短等變異，氣管插管常遇困難。術(shù)前訪(fǎng)視要著(zhù)重對插管難易程度作出評估，應考慮使用纖維支氣管鏡等輔助插管，必要時(shí)也可氣管切開(kāi)經(jīng)造瘺口置入氣管插管，完成麻醉手術(shù)。

張承亮.懸雍垂腭咽成形術(shù)的麻醉處理遼寧醫學(xué)院學(xué)報 2008年2月，29(1)3.3 麻醉維持與監測 UPPP手術(shù)范圍比較表淺，如配合適當表麻，不需較深全麻維持。為提供安靜的術(shù)野，需要維持完善的肌松狀態(tài)。我科所用上述麻醉方法使病人術(shù)中平穩，術(shù)后蘇醒快，且無(wú)術(shù)中知曉。由于OSAS病人常合并心血管疾病，術(shù)中可能發(fā)生高血壓和心律失常，因此術(shù)中需加強監測并及時(shí)處置，這是十分重要的。

3.4 蘇醒期與術(shù)后處理 麻醉蘇醒期要嚴格掌握氣管導管的拔管指征，要求生命體征平穩，意識清醒，肌張力恢復。拔管后可能有呼吸困難發(fā)生，因此，仍要密切觀(guān)察病人呼吸和SpO2變化，并備面罩和氣管切開(kāi)包，以隨時(shí)處理。