腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關(guān)節手術(shù)中的應用分析

【摘要】目的：研究腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關(guān)節手術(shù)中的臨床效果及安全性。方法：比較CSEA組和EA組的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化情況。結果：CSEA組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，且CSEA組的血流動(dòng)力學(xué)平穩程度亦優(yōu)于對照組。結論：CSEA起效快、阻滯完善、肌松好、血流動(dòng)力學(xué)平穩、不失為高齡患者髖關(guān)節手術(shù)中的理想麻醉選擇。

【關(guān)鍵詞】麻醉；腰硬聯(lián)合；高齡；髖關(guān)節手術(shù)

髖關(guān)節手術(shù)是臨床上老年患者的常見(jiàn)手術(shù)。由于老年患者合并癥較多，循環(huán)儲備功能較差，不易耐受血壓波動(dòng)，因此麻醉處理存在一定的特殊性［1］。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)綜合利用了腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，具有起效快、肌松滿(mǎn)意，效果確切等優(yōu)點(diǎn)，從而使麻醉效果得到顯著(zhù)改善［2］。近年來(lái)筆者將腰硬聯(lián)合麻醉選擇性地應用于58例高齡髖關(guān)節手術(shù)患者，取得較滿(mǎn)意效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1一般資料:選擇58例高齡髖關(guān)節手術(shù)患者，其中男37例，女21例。年齡71—92歲，平均年齡80.5歲。體重46—78kg，平均體重58.5 kg。合并癥：合并高血壓31例，糖尿病15例，冠心病10例，高脂血癥22例，慢性肺部疾病8例，ECG異常35例（表現為竇性心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、頻發(fā)房性期前收縮、束支傳導阻滯等），其他疾病15例。麻醉ASA分級均為Ⅱ一11I級，其中ASAⅡ級43例，ASAⅢ級15例?；颊叩暮喜Y經(jīng)治療處理后均得到改善，均能滿(mǎn)足手術(shù)麻醉要求。所有患者均無(wú)椎管內麻醉禁忌證。另選擇58例單純采用連續硬膜外麻醉(EA)的高齡髖關(guān)節手術(shù)患者58例作為對照組。經(jīng)統計，兩組患者的年齡、性別、病情、ASA分級等臨床資料無(wú)顯著(zhù)差異，具有可比性（P>0.05）。兩組患者術(shù)前均常規檢查血常規、心電圖、凝血功能、肝腎功能等。

1.2 麻醉方法:兩組患者術(shù)前半小時(shí)均常規肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1g。CSEA組：患者入室后建立上肢靜脈通路輸注林格氏液500mL。使用心電監護儀常規監測患者的心率、血壓、脈博、呼吸、心電圖、血氧飽和度等生命指征。協(xié)助病人取屈曲側臥位，突出脊柱。穿刺點(diǎn)：選擇患者腰椎L2-3或腰椎L3-4的椎間隙作為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后行硬膜外穿刺。確認穿刺成功后通過(guò)硬膜外穿刺針后孔置人25G 腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，刺破硬脊膜(蛛網(wǎng)膜）后可見(jiàn)清亮腦脊液流出。隨后鞘內緩慢勻速注入0.75％布比卡因1～1.5 mL，退出腰穿刺，向頭端置入硬膜外導管3 cm，常規固定，之后讓患者改為平臥位，常規給予鼻導管吸氧，10分鐘后測試并調整麻醉平面至滿(mǎn)意。對照組（EA）：?jiǎn)渭儾捎眠B續硬膜外麻醉。所有患者在麻醉期間均常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度等，合并糖尿病的患者約45 分鐘左右測定血糖一次。記錄麻醉后各時(shí)間段患者的血壓、心率及血氧飽和度?；颊咝g(shù)后均采用PCA泵鎮痛。

1.3觀(guān)察指標:觀(guān)察患者的麻醉效果，麻醉期間各時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化情。鎮痛效果評價(jià)標準：手術(shù)切皮時(shí)患者無(wú)疼痛感，未使用其他輔助藥物評為優(yōu)；手術(shù)切皮時(shí)患者有感覺(jué)但無(wú)明顯疼痛感，需輔助使用安定類(lèi)藥物評為良；手術(shù)切皮時(shí)患者感到輕度疼痛，經(jīng)使用安定類(lèi)和阿片類(lèi)藥物靜脈注射后仍能滿(mǎn)足手術(shù)需要者評為中；手術(shù)切皮時(shí)患者感到明顯疼痛，鎮痛效果差，無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)需要，需改用全身麻醉者評價(jià)為差。手術(shù)肌松效果由手術(shù)醫師進(jìn)行評價(jià)：術(shù)中患者肌肉松弛、手術(shù)操作順利為優(yōu)；術(shù)中患者肌肉較緊張，但手術(shù)操作能夠進(jìn)行為良；術(shù)中患者肌肉緊張，且手術(shù)無(wú)法進(jìn)行為差［3］。

1.4 統計學(xué)分析方法:計量資料采用均數土標準差（x±s）表示，計數資料采用率表示，兩組間均數采用獨立樣本t檢驗，采用x2檢驗對陽(yáng)性率進(jìn)行比較。P<0.05即認為差異具有統計學(xué)意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉效果比較:兩組的麻醉起效時(shí)間，鎮痛效果及手術(shù)肌松效果具有顯著(zhù)差異（P<0.05），CSEA組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組。具體見(jiàn)表1。

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化情況:兩組患者均未發(fā)生心腦血管意外，所有患者術(shù)后均無(wú)明顯惡心、嘔吐及頭痛等并發(fā)癥。麻醉后10分鐘，兩組患者的心率與基礎心率值比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者的MAP與基礎MAP值比較，均有不同程度的降低(P<0.05)，且EA組下降更為顯著(zhù)，具體見(jiàn)表2。

3討論

高齡患者全身性生理功能降低，生理儲備量低，伴發(fā)心肺基礎疾病多，對麻醉和手術(shù)的耐受力差，因而麻醉風(fēng)險性普遍較高［4］。以往高齡患者行髖關(guān)節手術(shù)多采用全身麻醉或硬膜外麻醉，但全身麻醉的缺點(diǎn)是麻醉后蘇醒延遲、容易發(fā)生肺部感染、譫忘等并發(fā)癥；硬膜外麻醉的缺點(diǎn)是麻醉誘導時(shí)間偏長(cháng)，局麻藥劑量較難把握及術(shù)中肌松效果差等［5］。

CSEA能夠發(fā)揮SA和EA各自的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免其各自的缺點(diǎn)。CSEA的特點(diǎn)是麻醉藥用量小、麻醉起效迅速、麻醉效果好、手術(shù)區域肌松好、不受手術(shù)時(shí)間限制，對機體代謝影響較小、對患者的循環(huán)系統和呼吸系統影響較輕，能夠提高手術(shù)的整體質(zhì)量［6］。本研究中，CSEA組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)CSEA組的血流動(dòng)力學(xué)平穩程度亦優(yōu)于對照組。易浩暉等報道CSEA用于高齡患者股骨頭置換術(shù)效果好，用藥劑量小，安全可靠，是一種可行的方法，本研究的結果亦支持此項觀(guān)點(diǎn)［7］。綜上述，CSEA起效快、阻滯完善、肌松好、血流動(dòng)力學(xué)平穩、不失為高齡患者髖關(guān)節手術(shù)中的理想麻醉選擇。

［1］ 吳學(xué)東，趙建華，方志源. 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者髖關(guān)節手術(shù)中的應用［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報醫學(xué)版，2006，26（6）：1055.

［2］張新榮，張媛媛. 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉的護理配合［J］. 臨床和實(shí)驗醫學(xué)雜志，2006，5（10）：1661.

［3］董補懷，張彥聲，代畔. 腰一硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節置換術(shù)100例［J］. 陜西醫學(xué)雜志，2006，35（2）：217.

［4］張維娥，邵雪梅. 腰一硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節置換術(shù)中的應用［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：203.

［5］應佩華，腰一硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關(guān)節置換手術(shù)中的臨床應用［J］. 海峽藥學(xué)，2010，22（6）：126.

［6］王新，腰一硬聯(lián)合麻醉在高齡患者全髖關(guān)節翻修術(shù)中的應用［J］. 浙江創(chuàng )傷外科，2008，13（5）：451.

［7］易浩暉，腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者股骨頭置換術(shù)中的應用［J］. 實(shí)用醫學(xué)雜志，2004，20（3）：300.