腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮切除術(shù)中的應用

【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉 硬膜外麻醉 子宮切除術(shù) 麻醉效果

子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見(jiàn)的手術(shù)之一，手術(shù)所需時(shí)間相對較長(cháng)；麻醉平面要求相對較廣。而產(chǎn)科病人行剖宮產(chǎn)手術(shù)更需要一個(gè)安全可靠的麻醉(S5～T4)。在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中聯(lián)合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應用?，F將2009年1～12月采用腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)的麻醉處理體會(huì )如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月～12月子宮肌瘤擇期子宮切除術(shù)患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前用藥 應根據病人情況及麻醉方法來(lái)確定用藥的種類(lèi)、劑量、給藥時(shí)間及途徑，一般多在術(shù)前一日晚口服苯巴比妥0.1～0.2g使病人安睡充分休息。常規準備及檢查供氧系統，麻醉機，監測儀。對全麻的病人要備好氣管內插管困難所需用具。如表麻噴霧器，纖維喉鏡等，對靜脈穿刺困難的備靜脈切開(kāi)包。靜脈輸液應選擇左上肢，以免氣腹時(shí)腔靜脈受壓靜脈回流受阻。

1.2.2 麻醉方法 腰硬聯(lián)合，“單通道腰硬聯(lián)合穿刺針”、單間隙穿刺法，即“針內針”，先做腰麻穿刺、注藥，再做硬膜外置管。令病人側臥位取相應的腰-硬聯(lián)合穿刺針，(Tuohy)針在所選定的椎間隙進(jìn)針，確定進(jìn)針入硬膜外腔后，再另一個(gè)27G腰麻針(此腰麻針硬膜外針長(cháng)8～12mm可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔)，穿入Tuohy針，向前推進(jìn)，當腰麻針刺破硬膜，針尾有腦脊液流出后，確定腰麻針位于蛛網(wǎng)膜下腔，注入局麻藥后退出腰麻針。注意注藥時(shí)注射器、腰麻針都要固定好不要發(fā)生移動(dòng)。再通過(guò)Tuohy針置入硬膜外導管，然后自導管內注入1ml生理鹽水，證實(shí)導管通暢后，固定導管于病人背部，備術(shù)中、術(shù)后使用。因先行蛛網(wǎng)膜下腔注藥，然后硬膜外腔置管，這樣就有可能使麻醉醫生失去調節蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面的最佳時(shí)機，出現阻滯平面難以控制的局面?；蜃铚矫孢^(guò)低不能滿(mǎn)足手術(shù)需要；或阻滯平面過(guò)高，引起呼吸循環(huán)抑制，曾有報道用CSEA引起兩例腰麻平面過(guò)高致病人呼吸循環(huán)抑制之教訓。故而使用此種CSEA穿刺方法，麻醉醫生操作應熟練，同時(shí)應強調對病人的連續監測及術(shù)前擴容。

1.3 麻醉效果評定 優(yōu)：術(shù)中無(wú)疼痛，宮頸松弛，無(wú)牽拉反應；良：術(shù)中無(wú)疼痛，有輕微牽拉反應，加少量輔助用藥完成手術(shù)；差：牽拉反應重，盆底肌肉緊張，術(shù)中疼痛，輔以靜脈鎮痛等強化，勉強結束手術(shù)。

2 結果

60例行子宮切除患行，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，優(yōu)47例，良13例，差0例。腰-硬聯(lián)合麻醉，可以作為子宮全切除手術(shù)首先考慮的麻醉方法，值得推廣使用。 3 討論

近年來(lái)，在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中聯(lián)合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應用，婦科手術(shù)如全子宮切除術(shù)、子宮內膜異位癥、先天性無(wú)陰道行乙狀結腸代陰道術(shù)等，手術(shù)所需時(shí)間相對較長(cháng)；麻醉平面要求相對較廣。而產(chǎn)科病人行剖宮產(chǎn)手術(shù)更需要一個(gè)安全可靠的麻醉(S5～T4)。如單純應用硬膜外麻醉達到這么廣泛的阻滯，則需要大劑量的局麻藥，且低血壓的發(fā)生率也較高；而使用單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然效果比硬膜外麻醉更可靠能提供完全的運動(dòng)神經(jīng)阻滯，但是阻滯的上界平面是不可預見(jiàn)的，這種方法會(huì )給老年病人及產(chǎn)婦帶來(lái)低血壓的危險，且對新生兒有害。只用腰麻不置管，又不能提供一個(gè)滿(mǎn)意的硬膜外術(shù)后鎮痛。單純硬膜外腔阻滯的麻醉作用常不完善或較易出現阻滯不全的部位(如肛門(mén)、會(huì )陰、盆腔及處理宮頸等部位)，又恰是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作用最為充分的部位。由此而論聯(lián)合腰-硬麻醉(CSEA)方法兩者互補可減少這兩種麻醉方法的缺點(diǎn)，保留優(yōu)點(diǎn)，并為使用術(shù)后鎮痛打下基礎。

CSEA是將腰麻可靠性與硬膜外的靈活性結合起來(lái)，具有腰麻和硬膜外的雙重特點(diǎn)，以其起效快，阻滯完善，經(jīng)濟等特點(diǎn)而廣泛在臨床上應用，特別是為婦科手術(shù)的麻醉開(kāi)辟了新途徑。目前CSEA有兩種方法。一種是雙點(diǎn)穿刺法(DST)另一種是單點(diǎn)穿刺法(SST)，雙點(diǎn)穿刺法選擇T11～12間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管備用，然后在L2～4棘間隙施行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入重比重局麻藥，硬膜外的需要，給予適當的局麻藥。單點(diǎn)穿刺法(SST)在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺后由此針作為引導，將腰麻針插入進(jìn)行腰穿成功后注入重比重局麻藥，腰穿針退出再置入硬膜外導管。由于DST存在著(zhù)穿刺點(diǎn)的感染，穿刺的損傷的機會(huì )增多，所以逐漸被SST所取代。盡管SST有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足之處。CSEA局麻藥的用量不同于單純硬膜外麻醉，給予少量的局麻藥就可出現廣泛的阻滯范圍，這可能這蛛網(wǎng)膜下腔給藥后使硬膜外腔容積變小，壓力升高，當然也不能完全排出局麻藥從硬膜外腔擴散到蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。因此為避免麻醉的平面過(guò)于廣泛，腰麻藥應用為小劑量的重比重局麻藥(1～2ml)。硬膜外的首當其沖次量3～5ml，使麻醉平面控制在T6以下，對高血壓的病人要防止麻醉平面過(guò)于廣泛。術(shù)畢保留硬膜外導管以備術(shù)后鎮痛。

總之，采用腰麻與硬膜外聯(lián)合應用于婦科手術(shù)亦獲得滿(mǎn)意效果，選用特殊設計的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺針自L(fǎng)2～3間隙穿刺成功后置入硬膜外導管，然后用細腰穿針經(jīng)硬膜外針刺側刺入硬脊膜，注射腰麻藥后，退針留置導管，調試麻醉平面滿(mǎn)意后即可開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)腰麻作用消失時(shí)由硬膜外注藥維持麻醉，術(shù)畢還可保留導管提供術(shù)后鎮痛。

參 考 文 獻

[1]路強.腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)的臨床觀(guān)察［J］.安徽衛生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（3）：35.

[2]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(1):49.

[3]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(1):49.