麻醉恢復室常見(jiàn)全麻后并發(fā)癥及處理

作者：張 斌， 鄧立琴， 孫春梅， 史金紅， 李淑芳

【摘要】 目的探討麻醉恢復室(PACU)病人全麻后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及有效的處理措施，以保證全麻病人安全恢復。方法 分析我院麻醉恢復室2009年3月至2010年3月所接收的8232例全身麻醉后恢復病人的情況，其中男性47.1%，女性52.9%，平均年齡(40.4±20.5)歲(5d～82歲)，平均停留時(shí)間43min(20～270min)。結果 99.9%的病人平穩恢復后送回病房，1例病人轉入ICU。PACU常見(jiàn)的并發(fā)癥有循環(huán)不穩定(6.5%)、術(shù)后寒顫(5.2%)、低氧血癥(5.1%)、術(shù)后躁動(dòng)(2.2%)、術(shù)后惡心嘔吐(2.1%)、蘇醒延遲(0.5%)等。結論 術(shù)后1h最易出現麻醉并發(fā)癥和意外，其發(fā)生的原因多數不是單一的，應綜合分析，首先要祛除病因，原因不明的先采取積極有效的對癥處理，待患者呼吸循環(huán)穩定、意識清醒，各種反射恢復正常才可安全返回病房。

【關(guān)鍵詞】 麻醉恢復室;并發(fā)癥;麻醉

隨著(zhù)麻醉方法的改進(jìn)、麻醉新藥的研發(fā)應用和麻醉監測技術(shù)的完善，全麻患者術(shù)畢蘇醒的速度明顯縮短，清醒的質(zhì)量明顯提高，麻醉手術(shù)后蘇醒期病人的并發(fā)癥及其處理也發(fā)生了明顯的變化?，F分析2009年3月至2010年3月我院麻醉恢復室8232例病人的情況，以期了解我院近來(lái)麻醉恢復室(PACU)病人常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理措施，保證手術(shù)病人術(shù)后安全、平穩恢復，從而降低麻醉后早期常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8232例，其中男3877例(占47.1%)，女4355例(占52.9%)，平均年齡(40.4±20.5)歲(5d～82歲)，其中骨科1811例(22%)、普外1696例(20.6%)、婦科1079例(13.1%)、小兒外科700例(8.5%)、五官科692例(8.4%)、口腔科650例(7.9%)、腫瘤外科535例(6.5%)、神經(jīng)外科412例(5.0%)、胸外科336例(4.1%)和泌尿外科321例(3.9%)?；颊呓邮苈樽矸椒ǎ喝珣{靜脈麻醉6454例(78.4%)，靜吸復合麻醉1778例(14.2%)?；颊呷牖謴褪液笱杆倜嬲治?氧流量：2～4L·min-1)，使用飛利浦監護儀MP50(Philips MP50)監測心電圖(ECG)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)，同時(shí)判定病人的意識狀態(tài)。所有患者在恢復室平均停留時(shí)間43min(20 ～270min)。

1.2 觀(guān)察指標 循環(huán)系統并發(fā)癥: 血壓低于術(shù)前基礎血壓的20%為低血壓;高于術(shù)前基礎血壓的20%或血壓≥140/90mmHg則為高血壓 (高血壓分度：輕度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)。呼吸系統并發(fā)癥:觀(guān)察呼吸類(lèi)型、呼吸頻率、有無(wú)上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等，連續監測SPO2，SPO2<90%表示有低氧血癥。中樞神經(jīng)系統變化主要為意識狀態(tài)評估，采用Ramsay鎮靜評分[1]：1=不安靜、煩躁;2=安靜合作;3=嗜睡服從指令;4=睡眠可喚醒;5=呼喚反應遲鈍;6=深睡喚之不醒。如患者全麻術(shù)后超過(guò)2h、Ramsay鎮靜評分≥5分為蘇醒延遲。術(shù)后寒顫評分[2]:0=無(wú);1=面頸部肌肉顫動(dòng);2=兩組以上的肌群顫動(dòng);3=全身肌肉顫動(dòng)，床體抖動(dòng)。觀(guān)察有無(wú)術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等。

2 結果

手術(shù)麻醉后8232例患者送人麻醉恢復室，常見(jiàn)并發(fā)癥有循環(huán)不穩定、術(shù)后寒顫、低氧血癥、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒延遲等。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥總的發(fā)生率為14.6%(見(jiàn)表1)。根據Ramsay評分法，入室時(shí)15%以上的病人為5～6分，出室時(shí)99%以上的病人是2～4分。僅有1例病人術(shù)后因呼吸功能不全二次氣管插管后送ICU行呼吸支持治療。表1 PACU常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

手術(shù)后由于麻醉藥及麻醉輔助藥的殘留作用病人都不能立即恢復至術(shù)前狀態(tài)，對于術(shù)前用藥或體弱及老幼患者，麻醉恢復時(shí)間更長(cháng)[3]。目前全麻中使用超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片藥瑞芬太尼，加上TCI靶控輸注的推廣以及全麻鎮靜深度的監測，大多數病人在術(shù)畢5～10min后很快清醒，麻醉蘇醒期經(jīng)過(guò)平順，但術(shù)后2h內是麻醉并發(fā)癥的高峰期，并且其可能是突發(fā)的和危及生命的。

3.1 術(shù)后高血壓的分析及處理 本研究發(fā)現術(shù)后循環(huán)不穩定是目前麻醉蘇醒期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.5%，與Rose[4]報道的7.2%較為接近，其中術(shù)后高血壓比術(shù)后低血壓多見(jiàn)。術(shù)前有高血壓的病人術(shù)后最容易發(fā)生高血壓，特別是術(shù)前未經(jīng)系統的藥物治療者。本文術(shù)后49例重度高血壓患者100%是因為術(shù)前合并有高血壓，148例中度高血壓患者50%以上術(shù)前合并有高血壓。其他引起術(shù)后高血壓的常見(jiàn)原因包括[5]:疼痛、膀胱膨脹、液體過(guò)量、低氧血癥、顱內壓增加等。處理首先應該核對病人血壓測定的正確性，排除可糾正的原因，如滿(mǎn)意的術(shù)后鎮痛，吸氧，適度鎮靜等，然后再考慮藥物治療，可給予快速、短效、靜脈降壓藥物如烏拉地爾12.5～25mg緩慢靜注，本文80%以上的高血壓患者經(jīng)過(guò)此處理有效;其次可使用尼卡地平0.4～1mg靜注，也可用于持續靜脈滴注;對合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治療應致力于維持血壓接近術(shù)前水平。

3.2 術(shù)后低血壓的分析及處理 低血容量是PACU中最常見(jiàn)的低血壓原因，觀(guān)察有無(wú)進(jìn)行性出血、補液量不足、滲透性利尿等，同時(shí)給予診斷性快速補液人工膠體250～500mL，如有效可證明容量不足。仔細計算術(shù)中出入量，按照補液原則補充。本文49例低血壓有30例是容量不足造成的，經(jīng)積極補液后血壓很快恢復正常。其他引起術(shù)后低血壓的常見(jiàn)原因包括全麻較深、椎管阻滯麻醉范圍較廣、過(guò)敏、輸血/液反應、抗高血壓藥和低溫等都可引起血管擴張、血壓下降。需要酌情使用血管活性藥，如麻黃素、去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素等。本文6例低血壓是因為手術(shù)結束前10min給予舒芬太尼，術(shù)后全麻相對較深引起的低血壓，給予麻黃素5mg靜注后血壓恢復正常。此外需排除有無(wú)圍手術(shù)期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等?？梢宰们閼枚喟桶?、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。

3.3 術(shù)后寒顫的分析及處理 本文觀(guān)察到術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見(jiàn)的原因[6]，本文420例術(shù)后寒顫的患者50%自述感覺(jué)寒冷，經(jīng)過(guò)保暖后很快緩解。術(shù)畢疼痛是引起術(shù)后寒顫的第二大因素，也是引起術(shù)后寒顫III級的重要原因，本文132例術(shù)后寒顫III級的患者85%是因為術(shù)中持續泵注超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼，停藥后未給予及時(shí)的長(cháng)效阿片類(lèi)藥物，經(jīng)過(guò)在PACU給予舒芬太尼0.1～0.2μg ·kg-1靜注，5～10min后迅速緩解。其他引起術(shù)后寒顫的常見(jiàn)原因包括吸入麻醉、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)、失血量過(guò)大、輸血/液反應、過(guò)敏等，處理可給予地塞米松0.1～0.2mg·kg-1靜注也能緩解。

3.4 低氧血癥的分析及處理 ①由于麻醉藥和肌肉松弛藥對中樞和呼吸肌的殘留抑制作用，術(shù)后早期病人最易出現缺氧。因此全麻術(shù)后必須認真監測病人呼吸功能恢復情況，保證病人呼吸道通暢，避免CO2的潴留，特別是缺氧的發(fā)生。②如果患者接受靜吸復合麻醉吸入麻醉藥殘余或全麻中麻醉性鎮痛藥過(guò)量、大劑量的苯二氮卓類(lèi)藥造成的通氣不足引起的低氧血癥，可考慮用藥物逆轉如氟馬西尼拮抗苯二氮卓類(lèi)藥、納洛酮拮抗麻醉性鎮痛藥、多沙普倫興奮呼吸中樞等。③麻醉恢復期上呼吸道梗阻如舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫等均可造成低氧血癥。面罩吸入100%氧，立即處理呼吸道，酌情放置口咽導氣管、手法輔助通氣或氣管插管以恢復氣管通暢。氣道水腫者還應地塞米松0.1～0.2mg·kg-1靜注。頸部手術(shù)切口血腫必須立即打開(kāi)切口，通知外科醫師并準備好手術(shù)間止血。④如果術(shù)前存在呼吸系統疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通氣障礙例如肺纖維化、肥胖、脊椎側彎、大量腹水等需持續低流量吸氧觀(guān)察較長(cháng)時(shí)間，然后待病人完全清醒，各種反射恢復正常后，脫氧后能達到術(shù)前氧合水平，吸氧狀態(tài)下送回病房。⑤手術(shù)原因如開(kāi)胸手術(shù)，上腹部手術(shù)等術(shù)后如果鎮痛不完善常常會(huì )影響呼吸運動(dòng)造成低氧血癥。這類(lèi)病人首先有效鎮痛，手術(shù)結束前行肋間神經(jīng)阻滯，給予硬膜外鎮痛或靜脈超前鎮痛，患者清醒完全后半臥位同時(shí)保證氣道通暢條件下送回病房。

3.5 術(shù)后躁動(dòng)的分析及處理 ①各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見(jiàn)原因。本研究中181例術(shù)后躁動(dòng)的患者疼痛占112例、尿管刺激占69例?？山o予完善鎮痛如舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1靜注，90%以上的患者可以緩解;麻醉前向患者解釋術(shù)后尿管刺激的癥狀，插尿管時(shí)預防性利多卡因膠漿涂抹尿管后再插。②五官科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率比其他手術(shù)的發(fā)生率高，這是由于口腔、耳鼻喉手術(shù)后不能說(shuō)話(huà)、疼痛劇烈，易使患者產(chǎn)生不安和恐懼感。本文181例術(shù)后躁動(dòng)有79例是五官科手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)后躁動(dòng)。③靜吸復合麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較全憑靜脈麻醉高，由于吸人麻醉藥術(shù)后殘余及有一定的中樞興奮作用，建議手術(shù)結束前半小時(shí)停止吸入麻醉藥。④術(shù)后躁動(dòng)者男性明顯多于女性，可能為男女對疼痛等不良刺激的耐受程度的差別所致。

3.6 術(shù)后惡心嘔吐的分析及處理 五官科、腹腔鏡手術(shù)后以及術(shù)中大量使用阿片類(lèi)藥物時(shí)容易出現術(shù)后惡心嘔吐[7]。本文173例術(shù)后惡心嘔吐的患者五官科占87例，腹腔鏡手術(shù)占45例，術(shù)中及術(shù)畢使用大量阿片類(lèi)藥物占5例。處理可給予止吐藥5-羥色胺拮抗藥托烷司瓊2mg靜注，本文173例病人126例效果明顯。47例無(wú)效者氟哌利多(0.625～1.25mg靜注)后緩解。其他處理異丙嗪(12.5～25mg靜注)也較有效;靜注甲氧普胺(滅吐靈)也可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

3.7 術(shù)后蘇醒延遲的分析及處理 ①老年人、嬰幼兒及營(yíng)養不良和低溫等患者對麻醉藥的需求量減少，本文25例術(shù)后蘇醒延遲的患者有8例是高齡患者。對此類(lèi)患者需注意手術(shù)麻醉中把握藥量，術(shù)畢耐心觀(guān)察不主張使用催醒藥耐心待其平穩渡過(guò)麻醉恢復期。②其次蘇醒延遲常見(jiàn)的原因是麻醉藥過(guò)量，其中較常見(jiàn)的是用大量麻醉藥物來(lái)加深麻醉，以處理術(shù)中高血壓。以往全麻是以靜吸復合麻醉為主，而且術(shù)中使用長(cháng)效的吸入麻醉藥及阿片類(lèi)藥物易引起術(shù)后蘇醒延遲，但目前全憑靜脈麻醉和超短效的吸入麻醉藥七氟烷及超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片類(lèi)藥物和瑞芬太尼的應用，全麻患者很少因為麻醉過(guò)深造成蘇醒延遲。③低蛋白血癥可能通過(guò)減少巴比妥類(lèi)運輸入肝臟而延長(cháng)其麻醉時(shí)間。④肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關(guān)，此類(lèi)患者麻醉中用藥量應酌減。⑤手術(shù)中和術(shù)后較長(cháng)時(shí)間腦灌注減少也可引起蘇醒延遲，因此術(shù)中麻醉管理謹慎長(cháng)時(shí)間低血壓狀態(tài)。⑥其他引起蘇醒延遲的代謝原因：低血糖、高滲性高糖性非酮癥昏迷、電解質(zhì)或酸堿失衡如稀釋性低鈉血癥等。本文有1例患者經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥造成術(shù)后麻醉蘇醒延遲，給予高滲氯化鈉靜滴及速尿靜注，1小時(shí)后Ramsay 評分為2分。對此類(lèi)患者術(shù)中應監測血糖、電解質(zhì)的變化并對其做相應處理。

最后需注意的是由于PACU的患者常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因多數不是單一的，應綜合分析，首先要做到祛除病因，短期內無(wú)法找到或去除病因的，應采取積極有效的對癥處理?；颊弑仨毎察o，易喚醒和定向力恢復，血流動(dòng)力學(xué)穩定，體溫正常，能維持充分的通氣量和氣道通暢，疼痛和惡心嘔吐應得到控制，靜脈通路通暢，方可離開(kāi)PACU。