燒傷患者術(shù)后麻醉恢復期的監護與處理

加強患者手術(shù)后麻醉恢復期的監護與處理，是為了保證患者術(shù)后安全和促進(jìn)患者的康復。燒傷患者停留恢復室期間，關(guān)心其體表變化很重要，但最需要關(guān)心的是如何維護循環(huán)和呼吸功能的穩定。保證代謝及體溫調節的平衡，并予以適當的鎮痛。

1 血流動(dòng)力學(xué)監護與處理

燒傷患者心血管系統的改變可持續致傷后48 h之外，先前的經(jīng)驗顯示，燒傷患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和（或）繼發(fā)性腎衰。補液是低血容量性休克復蘇的主要措施［1］，故應及時(shí)監測血流動(dòng)力學(xué)參數（血壓、心率、中心靜脈壓等）及尿量作為。燒傷后大量?jì)翰璺影返尼尫?，使得血壓易產(chǎn)生升高的假象；心率并不能精確反映老年人機體對低血容量的應激；對于燒傷患者，中心靜脈壓和動(dòng)脈置管所帶來(lái)的并發(fā)癥遠較其他患者高，而且在毛細血管滲出期，中心靜脈壓也不能準確反映血管物。尿量是補液是否合適的最可靠指標，它除直接反映腎血流外，還常被作為其他器官灌注的指標。動(dòng)脈血氣中的酸堿平衡值對于合適的灌注可提供有價(jià)值的資料，持續的堿缺失提示灌注不合適。認為，對于燒傷患者的監測目標是：心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓>60 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度>95%，尿量0.5～1 ml/（kg·h），堿剩余<3 mmol/L，混合靜脈血氧飽和度>60%。

靜脈輸液在燒傷早期是抗休克的重要措施，體液滲出期后則是補充營(yíng)養和滴入藥物的重要途徑。嚴重燒傷患者在整個(gè)治療過(guò)程中，靜脈輸液量大、品種多、持續時(shí)間長(cháng)，故任何疏忽都可能給患者帶來(lái)痛苦或加重病情。同時(shí)大面積燒傷時(shí)，體表靜脈大多破壞，可供輸液的靜脈不多，因此需要有計劃地合理使用。應選擇無(wú)炎癥，離創(chuàng )面5 cm以外的部位行靜脈穿刺，盡量避免經(jīng)過(guò)創(chuàng )面，除抗休克及行高價(jià)營(yíng)養者外，一般不予切開(kāi)。為節約靜脈應先從肢體遠端小靜脈開(kāi)始。輸液應嚴格無(wú)菌操作，保持穿刺或切開(kāi)部位的干燥無(wú)菌，妥善固定，防止漏液。覆蓋敷料一經(jīng)滲濕或污染后及時(shí)更換。輸注刺激性藥物時(shí)，

應盡可能稀釋至最適濃度，并與其他非刺激藥物交替輸注。輸注不暢時(shí)，除非必要，不要加壓輸液，以免損傷靜脈內膜。

2 氣道的管理

呼吸道燒傷，尤其是肺燒傷是燒傷患者死亡的主要原因。燒傷現場(chǎng)可能存在有許多有毒的氣體及其氧化物，如水溶性的氯化氫、氨氣、二氧化碳等，這些氣體對氣道的燒傷包括直接的化學(xué)刺激和神經(jīng)反射刺激引起的支氣管痙攣，導致肺充血和肺不張，氣體與黏膜表面親水部分結合并形成強酸和強堿，引起氣道化學(xué)性燒傷，造成黏膜潰瘍和水腫的形成。所有這些氣體都能損害呼吸道纖毛功能，使其喪失正常的清潔黏液和碎屑作用，導致小氣道梗阻，加重呼吸功能不全，加速細菌繁殖?；谏鲜龈鞣N原因，累及氣道熱燒傷的患者必須加強氣道管理和呼吸治療。對于高度懷疑上呼吸道燒傷的患者有必要進(jìn)行早期氣管內插管，因為氣道可能出現進(jìn)行性水腫而導致插管困難。在患者術(shù)后麻醉恢復期間，有必要予其吸入濕潤、溫熱的高濃度氧氣；加壓呼吸有利于增加肺功能殘氣量，降低V/Q失調。大面積燒傷伴呼吸道損傷，在燒傷后及早行氣管切開(kāi)可降低死亡率［2］；頸部皮膚環(huán)形燒傷、面部或頸部的深度燒傷患者行氣管切開(kāi)也是必要的。

氣管切開(kāi)并發(fā)癥較多，如肺部感染、出血、套管脫出發(fā)生窒息等。良好的護理是預防并發(fā)癥的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。紗布或氣管墊應保持干燥，一經(jīng)痰液污染或滲液浸濕后應及時(shí)更換，保持切口清潔。氣管導管固定牢靠，防止回吸收后頸部腫脹減退，氣管系帶變松，氣管導管固定不牢而滑脫導致呼吸道梗阻。氣管切開(kāi)后，由于缺乏正?？诒乔火つさ臐窕饔?，吸入的空氣干燥，易損傷氣管黏膜，并使分泌物結為干痂，妨礙正常排痰作用。一般可用濕紗布2～3層覆蓋氣管導管口，除防止異物落入外，可起過(guò)濾空氣和部分濕化作用，同時(shí)連續用濕化器或霧化劑予以蒸氣吸入。抽吸痰液時(shí)嚴格無(wú)菌操作，每次吸痰應更換消毒吸痰管。吸痰時(shí)操作宜輕柔，防止由于機械吸力和吸痰管的摩擦而損傷氣管黏膜，特別是呼吸道黏膜已發(fā)炎腫脹者［3］。支氣管內痰液多而黏稠，特別是重度呼吸道燒傷壞死黏膜脫落時(shí)，可采用氣管內灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脫落的壞死物質(zhì)排出。