關(guān)于全身麻醉術(shù)后恢復期間常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床觀(guān)察與處理

【摘要】目的 探討麻醉恢復病人全麻后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及有效的處理措施；以保證全麻病人安全恢復。方法 分析我院麻醉恢復室2008年5月至2010年6月所接收的682例全身麻醉后恢復病人的情況，其中男性49.2%，女性50.8%，平均年齡(38.2±17.8)歲(6～78歲)，平均停留時(shí)間41min(20～260min)。結果 99.9%的病人平穩恢復后送回病房，1例病人轉入ICU。PACU常見(jiàn)的并發(fā)癥有循環(huán)不穩定(5.5%)、術(shù)后寒顫(3.2%)、低氧血癥(5.6%)、術(shù)后惡心嘔吐(1.1%)、蘇醒延遲(0.5%)等。結論 術(shù)后2h內最易出現麻醉并發(fā)癥和意外，其發(fā)生的原因多數不是單一的，應綜合分析，首先要祛除病因，原因不明的先采取積極有效的對癥處理，待患者呼吸循環(huán)穩定、意識清醒，各種反射恢復正常才可安全返回病房。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后麻醉恢復 并發(fā)癥 觀(guān)察 處理

【Abstract】 Objective To explore the rehabilitation of patients after general anesthesia; anesthesia frequently causes complications and effective measures to ensure the safety of patients undergoing general anesthesia recovery. Method analysis of our hospital from 2008 May to 2010 in anesthesia recovery room June received 682 cases of recovery after general anesthesia patient， including male 49.2%， female 50.8%， mean age (38.2+/-17.8) years (6～78)， the mean residence time 41min (20～260min). Results 99.9% patients a smooth recovery after returned to the ward， 1 patients transferred to ICU. PACU common complication with circulatory instability (5.5%)， (3.2%) postoperative shivering， hypoxemia (5.6%)， postoperative nausea and vomiting (1.1%)， delayed recovery (0.5%). Conclusion postoperative 2H appear the most easily anesthetic complications and accidents， its causes are not single， comprehensive analysis， first of all to dispel pathogeny， unexplained to take positive and effective symptomatic treatment， to respiratory and circulatory stability， conscious， various reflection back to normal before the safe return of ward.

【Key words】anesthesia recovery after operation complication observation processing

絕大多數麻醉手術(shù)后病人平穩安全的蘇醒恢復，是經(jīng)過(guò)了有經(jīng)驗專(zhuān)業(yè)醫生和護士努力的結果。從麻醉狀態(tài)恢復至正常生理狀態(tài)是麻醉期間處理關(guān)鍵的環(huán)節之一。隨著(zhù)麻醉方法的改進(jìn)、麻醉新藥的研發(fā)應用和麻醉監測技術(shù)的完善，全麻患者術(shù)畢蘇醒的速度明顯縮短，清醒的質(zhì)量明顯提高，麻醉手術(shù)后蘇醒期病人的并發(fā)癥及其處理也發(fā)生了明顯的變化?，F分析2008年5月至2010年6月我院麻醉恢復室682例病人的情況，以期了解我院近來(lái)麻醉恢復室(PACU)病人常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理措施，保證手術(shù)病人術(shù)后安全、平穩恢復，從而降低麻醉后早期常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共682例，其中男336例(占49.1%)，女346例(占50.7%)，平均年齡(38.2±17.8)歲(6～78歲)，其中骨科211例(30.9%)、普外189例(27.7%)、婦科232例(34%)、口腔科50例(7.33%)、患者接受麻醉方法：全憑靜脈麻醉486例(71.3%)，靜吸復合麻醉196例(28.7%)?；颊呷牖謴褪液笱杆倜嬲治?氧流量：2～4L?min-1)，使用飛利浦監護儀MP50(Philips MP50)監測心電圖(ECG)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)，同時(shí)判定病人的意識狀態(tài)。所有患者在恢復室平均停留時(shí)間41min（20～260min）。

1.2 觀(guān)察指標 循環(huán)系統并發(fā)癥；血壓低于術(shù)前基礎血壓的20%為低血壓；高于術(shù)前基礎血壓的20%或血壓≥140/90mmHg則為高血壓(高血壓分度：輕度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)以上。呼吸系統并發(fā)癥:觀(guān)察呼吸類(lèi)型、呼吸頻率、有無(wú)上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等，連續監測SPO2，SPO2<90%表示有低氧血癥。中樞神經(jīng)系統變化主要為意識狀態(tài)評估，采用Ramsay鎮靜評分：1=不安靜、煩躁；2=安靜合作；3=嗜睡服從指令；4=睡眠可喚醒；5=呼喚反應遲鈍；6=深睡喚之不醒。如患者全麻術(shù)后超過(guò)2h、Ramsay鎮靜評分≥5分為蘇醒延遲。術(shù)后寒顫評分：0=無(wú)；1=面頸部肌肉顫動(dòng)；2=兩組以上的肌群顫動(dòng)；3=全身肌肉顫動(dòng)，床體抖動(dòng)。觀(guān)察有無(wú)術(shù)后惡心嘔吐等。

2 結果

手術(shù)麻醉后682例患者送人麻醉恢復室，常見(jiàn)并發(fā)癥有循環(huán)不穩定(5.5%)、術(shù)后寒顫(3.2%)、低氧血癥(5.6%)、術(shù)后惡心嘔吐(1.1%)、蘇醒延遲(0.5%)等。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥總的發(fā)生率為15.9%。根據Ramsay評分法，入室時(shí)15%以上的病人為5～6分，出室時(shí)99%以上的病人是2～4分。僅有1例病人術(shù)后因呼吸功能不全二次氣管插管后送ICU行呼吸支持治療。

3 討論

手術(shù)后由于麻醉藥及麻醉輔助藥的殘留作用病人都不能立即恢復至術(shù)前狀態(tài)，對于術(shù)前用藥或體弱及老幼患者，麻醉恢復時(shí)間更長(cháng)。

目前全麻中使用超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片藥瑞芬太尼，加上TCI靶控輸注的推廣以及全麻鎮靜深度的監測，大多數病人在術(shù)畢5～10min后很快清醒，麻醉蘇醒期經(jīng)過(guò)平順，但術(shù)后2h內是麻醉并發(fā)癥的高峰期，并且其可能是突發(fā)的和危及生命的。

3.1 術(shù)后高血壓的分析及處理 本研究發(fā)現術(shù)后循環(huán)不穩定是目前麻醉蘇醒期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.0%，與Rose報道的7.2%較為接近，其中術(shù)后高血壓比術(shù)后低血壓多見(jiàn)。術(shù)前有高血壓的病人術(shù)后最容易發(fā)生高血壓，特別是術(shù)前未經(jīng)系統的藥物治療者。術(shù)后36例重度高血壓患者100%是因為術(shù)前合并有高血壓，89例中度高血壓患者50%以上術(shù)前合并有高血壓。其他引起術(shù)后高血壓的常見(jiàn)原因包括；疼痛、膀胱膨脹、液體過(guò)量、低氧血癥、顱內壓增加等。處理首先應該核對病人血壓測定的正確性，排除可糾正的原因，如滿(mǎn)意的術(shù)后鎮痛，吸氧，適度鎮靜等，然后再考慮藥物治療，可給予快速、短效、靜脈降壓藥物如烏拉地爾12.5～25mg緩慢靜注，80%以上的高血壓患者經(jīng)過(guò)此處理有效；其次可使用尼卡地平0.4～1mg靜注，也可用于持續靜脈滴注;對合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治療應致力于維持血壓接近術(shù)前水平。

3.2 術(shù)后低血壓的分析及處理 低血容量是PACU中最常見(jiàn)的低血壓原因，觀(guān)察有無(wú)進(jìn)行性出血、補液量不足、滲透性利尿等，同時(shí)給予診斷性快速補液人工膠體250～500mL，如有效可證明容量不足。仔細計算術(shù)中出入量，按照補液原則補充。42例低血壓有25例是容量不足造成的，經(jīng)積極補液后血壓很快恢復正常。其他引起術(shù)后低血壓的常見(jiàn)原因包括全麻較深、椎管阻滯麻醉范圍較廣、過(guò)敏、輸血液反應、抗高血壓藥和復溫等都可引起血管擴張、血壓下降。需要酌情使用血管活性藥，如麻黃素、去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素等。5例低血壓是因為手術(shù)結束前10min給予舒芬太尼，術(shù)后全麻相對較深引起的低血壓，給予麻黃素5mg靜注后血壓恢復正常。此外需排除有無(wú)圍手術(shù)期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等?？梢宰们閼枚喟桶?、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。

3.3 大手術(shù)后常發(fā)生低溫 低溫使病人感覺(jué)不適，血管收縮以及寒顫，而寒顫增加代謝率500％、心輸出量和分鐘通氣量。圍術(shù)期復溫設備的使用是必要的手段。我們對術(shù)后寒顫的分析及處理 觀(guān)察到術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見(jiàn)的原因，220例術(shù)后寒顫的患者51%自述感覺(jué)寒冷，經(jīng)過(guò)保暖后很快緩解。術(shù)畢疼痛是引起術(shù)后寒顫的第二大因素，也是引起術(shù)后寒顫III級的重要原因，有72例術(shù)后寒顫III級的患者80%是因為術(shù)中持續泵注超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼，停藥后未給予及時(shí)的長(cháng)效阿片類(lèi)藥物，經(jīng)過(guò)在PACU給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg靜注，5～10min后迅速緩解。其他引起術(shù)后寒顫的常見(jiàn)原因包括吸入麻醉、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)、失血量過(guò)大、輸血液反應、過(guò)敏等，處理可給予地塞米松0.1～0.2mg/kg靜注也能緩解。 3.4 缺氧 缺氧是術(shù)后常見(jiàn)并且有潛在危險的并發(fā)癥。低氧血癥的分析及處理：①由于麻醉藥和肌肉松弛藥對中樞和呼吸肌的殘留抑制作用，術(shù)后早期病人最易出現缺氧。因此全麻術(shù)后必須認真監測病人呼吸功能恢復情況，保證病人呼吸道通暢，避免CO2的潴留，特別是缺氧的發(fā)生。②如果患者接受靜吸復合麻醉吸入麻醉藥殘余或全麻中麻醉性鎮痛藥過(guò)量、大劑量的苯二氮卓類(lèi)藥造成的通氣不足引起的低氧血癥，可考慮用藥物逆轉如氟馬西尼拮抗苯二氮卓類(lèi)藥、納洛酮拮抗麻醉性鎮痛藥、多沙普倫興奮呼吸中樞等。③麻醉恢復期上呼吸道梗阻如舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫等均可造成低氧血癥。立即處理呼吸道，酌情放置口咽導氣管、手法輔助通氣或氣管插管以恢復氣管通暢。氣道水腫者還應地塞米松0.1～0.2mg·kg靜注。頸部手術(shù)切口血腫必須立即打開(kāi)切口，通知外科醫師并準備好手術(shù)間止血。④如果術(shù)前存在呼吸系統疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通氣障礙例如肺纖維化、肥胖、脊椎側彎、大量腹水等需持續低流量吸氧觀(guān)察較長(cháng)時(shí)間，然后待病人完全清醒，各種反射恢復正常后，脫氧后能達到術(shù)前氧合水平，吸氧狀態(tài)下送回病房。⑤手術(shù)原因如開(kāi)胸手術(shù)，上腹部手術(shù)等術(shù)后如果鎮痛不完善常常會(huì )影響呼吸運動(dòng)造成低氧血癥。這類(lèi)病人首先有效鎮痛，手術(shù)結束前行肋間神經(jīng)阻滯，給予硬膜外鎮痛或靜脈超前鎮痛，患者清醒完全后半臥位同時(shí)保證氣道通暢條件下送回病房。

3.5 術(shù)后惡心和和嘔吐（PONV）疼痛和內臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受刺激也是引起PONV的常見(jiàn)因素。

體位改變導致前庭系統的刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩定，導致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心，術(shù)后吸痰等物理刺激，都是嘔吐的重要誘因。因此PONV加強護理。術(shù)后惡心嘔吐的分析及處理、腹腔鏡手術(shù)后以及術(shù)中大量使用阿片類(lèi)藥物時(shí)容易出現術(shù)后惡心嘔吐。32例術(shù)后惡心嘔吐的患者，術(shù)中及術(shù)畢使用大量阿片類(lèi)藥物3例，占9.4%。處理可給予止吐藥5-羥色胺拮抗藥托烷司瓊2mg靜注，32人28例效果明顯。2例無(wú)效者氟哌利多(0.625～1.25mg靜注)后緩解。其他處理異丙嗪(12.5～25mg靜注)也較有效;靜注甲氧普胺(滅吐靈)也可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

3.6 術(shù)后蘇醒延遲的分析及處理 ①老年人、兒童營(yíng)養不良和低溫等患者對麻醉藥的需求量減少，12例術(shù)后蘇醒延遲的患者有5例是高齡患者。對此類(lèi)患者需注意手術(shù)麻醉中把握藥量，術(shù)畢耐心觀(guān)察不主張使用催醒藥耐心待其平穩渡過(guò)麻醉恢復期。②其次蘇醒延遲常見(jiàn)的原因是麻醉藥過(guò)量，其中較常見(jiàn)的是用大量麻醉藥物來(lái)加深麻醉，以處理術(shù)中高血壓。以往全麻是以靜吸復合麻醉為主，而且術(shù)中使用長(cháng)效的吸入麻醉藥及阿片類(lèi)藥物易引起術(shù)后蘇醒延遲，但目前全憑靜脈麻醉和超短效的吸入麻醉藥七氟烷及超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片類(lèi)藥物和瑞芬太尼的應用，全麻患者很少因為麻醉過(guò)深造成蘇醒延遲。③低蛋白血癥可能通過(guò)減少巴比妥類(lèi)運輸入肝臟而延長(cháng)其麻醉時(shí)間。④肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關(guān)，此類(lèi)患者麻醉中用藥量應酌減。⑤手術(shù)中和術(shù)后較長(cháng)時(shí)間腦灌注減少也可引起蘇醒延遲，因此術(shù)中麻醉管理謹慎長(cháng)時(shí)間低血壓狀態(tài)。⑥其他引起蘇醒延遲的代謝原因：低血糖、高滲性高糖性非酮癥昏迷、電解質(zhì)或酸堿失衡如稀釋性低鈉血癥等。有1例患者經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥造成術(shù)后麻醉蘇醒延遲，給予高滲氯化鈉靜滴。對此類(lèi)患者術(shù)中應監測血糖、電解質(zhì)的變化并對其做相應處理。

最需注意的是由于PACU的患者常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因多數不是單一的，應綜合分析，首先要做到祛除病因，短期內無(wú)法找到或去除病因的，應采取積極有效的對癥處理?；颊弑仨毎察o，易喚醒和定向力恢復，血流動(dòng)力學(xué)穩定，體溫正常，能維持充分的通氣量和氣道通暢，疼痛和惡心嘔吐應得到控制，靜脈通路通暢，血氣分折、腎功能、電解質(zhì)基本指標在正常，穩定狀態(tài)，方可離開(kāi)PACU。

參 考 文 獻

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