燒傷病人的麻醉處理

【關(guān)鍵詞】 燒傷病人 麻醉

理想的麻醉選擇應是安全、簡(jiǎn)便、有效、止痛完全、對機體影響小、誘導及清醒迅速、術(shù)后反應少、麻醉過(guò)程中舒適、沒(méi)有痛苦、易被病人接受為原則。燒傷病人除少數采用局部麻醉外，絕大多數病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面積燒傷早期行切痂植皮術(shù)，一般要掌握好時(shí)機，在休克得到糾正時(shí)進(jìn)行，麻醉要求淺而鎮痛效果好。不加重休克。重癥燒傷人院以后，重點(diǎn)是液體復蘇及合并癥處理，使機體各臟器功能盡量保持較好水平。對于不合作的病人，尤其小兒在應用麻醉性鎮痛劑基礎上，應用小劑量氯胺酮，能獲得滿(mǎn)意的麻醉效果。對于大面積燒傷病人進(jìn)行切痂時(shí)，由于創(chuàng )面出血多，對病人影響大，據統計每切除1%Ⅲ度燒傷面積約出血50～100mL。輸液可以使血液稀釋?zhuān)档脱吼こ矶?，增加血管內血流速度，有利于組織灌流，但應掌握最佳血液稀釋程度，目前認為血細胞比容不低于30%，Fib應在l00g/L以上，同時(shí)在術(shù)中特別注意做好循環(huán)功能監測。除觀(guān)察出血量及動(dòng)態(tài)心率變化外，應觀(guān)察每小時(shí)尿量。一般血容量不足，血壓下降，則尿量減少；在無(wú)腎功能障礙情況下，如每小時(shí)尿量能維持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考慮血容量不足應補充液體，特殊情況下可行CVP監測作為輸血補液參考。近年來(lái)，大面積燒傷在全身狀況穩定的情況下，開(kāi)展了休克期切痂，主要是減少感染途徑、消除細菌培養基地、減輕機體中毒反應、阻斷滲出途徑、減輕氧自由基的損傷，從而提高治愈翠。但一次切痂不應過(guò)大，應掌握在燒傷面積的20%，有條件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊亂。麻醉處理特別要小心，須先保證病人呼吸道暢通，人手術(shù)室后靜脈注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小劑量氯胺酮(0.5mg/kg)靜脈注射。絕大多數病人都較為滿(mǎn)意耐受切痂手術(shù)，并根據術(shù)中情況進(jìn)行追加氯胺酮用量。如果燒傷病人有高血壓病史，應用氯胺酮時(shí)應格外小心。術(shù)中要充分給氧，維持良好的呼吸支持，做好血流動(dòng)力學(xué)監測。如果病人燒傷面積較大或合并有吸入性損傷，術(shù)中以氣管插管輔助呼吸為佳。燒傷病人絕大部分能在保留自主呼吸情況下順利完成手術(shù)，不主張應用肌松劑。琥珀膽堿可以引起燒傷病人高血壓、心室纖顫及心搏停止。如果手術(shù)范圍局限，應盡量采用局部麻醉。

對于肉芽創(chuàng )面清創(chuàng )植皮術(shù)，多在燒傷后期進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，可采用氯胺酮靜脈麻醉，也可采用異丙酚復合芬太尼麻醉，總之只要掌握得當，任何麻醉都能取得滿(mǎn)意效果。燒傷麻醉中體位的突然改變往往是造成麻醉并發(fā)癥的重要因素，雖然在麻醉中一般都以180°轉身對循環(huán)動(dòng)力影響較輕，但對燒傷病人卻是不容忽視的潛在危險因素，因此在翻身體前應糾正血容量，盡可能將血壓心率調整在正常范圍內，翻身后立即測量血壓心率，同時(shí)翻身前一定不能用對呼吸循環(huán)抑制的麻醉劑，翻身時(shí)要求輕巧、快速，如果需俯臥位時(shí)間較長(cháng)、并有通氣功能障礙的燒傷病人，應選擇氣管內插管，以便進(jìn)行輔助呼吸以保證大面積燒傷病人，往往要進(jìn)行多次手術(shù)麻醉，在麻醉實(shí)施過(guò)程中要考慮到病人耐藥性、耐受性、變態(tài)反應性以及患者是否愿意接受多次麻醉的問(wèn)題。這時(shí)麻醉選擇應當符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要選擇舒適的麻醉方法和藥物，盡量減少病人的抗拒情緒，使麻醉盡可能完善。 燒傷病人心律失常、血容量不足、感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，以及換氣障礙等都是造成麻醉危險因素。有人統計燒傷面積在50%以上者，心律失常發(fā)生率26.5%，因此對于燒傷麻醉一定要實(shí)行淺麻醉，氣管插管操作要輕，保證足夠的有效通氣，吸入高濃度氧氣。麻醉時(shí)間不要過(guò)長(cháng)，如氣管插管有困難應提前做好氣管切開(kāi)。

對于老年人，主要根據老年人的病理生理特點(diǎn)、并存疾病等進(jìn)行適當的麻醉選擇和處理。術(shù)前、術(shù)中用藥均應最大限度減少用量。在麻醉選擇方面，盡量采取對全身影響小、血流動(dòng)力學(xué)較平穩的麻醉方法。在選擇椎管內麻醉時(shí)，一定要結合老年人代償能力差的特點(diǎn)，用藥劑量要小，阻滯平面不宜過(guò)高過(guò)寬，以避免造成血流動(dòng)力學(xué)的巨大變化。同時(shí)要做好呼吸循環(huán)功能監測，保證呼吸道通暢，防止發(fā)生低氧血癥，確保手術(shù)安全。燒傷病人在麻醉中應結合病人對麻醉藥反應和術(shù)中出血量作相應調整，對于失血量的補充應盡量用全血，防止晶體液輸入過(guò)多加重水腫，對于術(shù)中出血量的估計有時(shí)很難準確，往往估計的要比實(shí)際出血量要少。有人總結了76例次燒傷面積80%、Ⅲ度燒傷面積50%以上切痂手術(shù)的失血量，四肢每1%的出血量為48mL，軀干為91mL。因此術(shù)中必須保持血容量的相對穩定，有條件應做好中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、心排出量(CO)等監測。目前，應用無(wú)創(chuàng )監測心排出量(連續超聲多普勒計算機測定)很受燒傷麻醉歡迎，應用日漸增多。

大面積燒傷病人病情復雜、手術(shù)時(shí)間長(cháng)、術(shù)中出血多，因此術(shù)中監測病人的各項生理指標是非常重要的，對于調節麻醉深度、觀(guān)察病情發(fā)展、指導液體復蘇，有著(zhù)特別重要的意義，是保證麻醉安全防止并發(fā)癥的重要手段。一般情況下應做好呼氣末CO2分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)、ECG、血流動(dòng)力學(xué)及體溫監測等。

參 考 文 獻

[1]李文碩，張玉清，主編.燒傷麻醉學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001.1.

[2]葉舜賓編.外科學(xué).第3版.北京：北京人民出版社，1994. 127.

[3]劉俊杰編.現代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛生出版社，1997. 818.