地震擠壓綜合征的麻醉處理

作者：龔華渠，代雪梅，徐貴森，楊志玲

【關(guān)鍵詞】 地震；擠壓綜合征；麻醉

5.12大地震以來(lái)，我院對19例地震擠壓綜合征（Crush syndrome CS）患者實(shí)施了手術(shù)，現將麻醉體會(huì )報告如下。

1 資料與方法

1 .1 一般資料 本組19例CS患者中，男性14例，女性5例，年齡6～76歲，平均年齡38.1歲；合并傷：股骨骨折6例，脛腓骨骨折10例，骨盆骨折2例，肋骨骨折并肺挫傷1例，肱骨骨折3例，尺橈骨骨折5例，顱腦血腫1例，脊柱壓縮性骨折1例，腸道壓榨廣泛壞死并全腹膜炎1例，髖關(guān)節脫位1例，休克2例 ，雙下肢氣性壞疽2例。受傷時(shí)間均大于4小時(shí)，最長(cháng)達196小時(shí)。 平均BUN: 14.9mmol/l ，Cr：343.1mol/l， K＋：5.8：mmol/l。

1.2 麻醉處理 4例在腰麻行小腿骨筋膜切減壓術(shù)，穿刺間隙為L(cháng)3-4；2例在肌間溝臂叢麻醉下行右上肢截肢術(shù); 1例(6歲患兒)在氯胺酮（0.2％）異丙酚混合液持續泵注下行右前臂行切開(kāi)減壓，術(shù)中注意呼吸道管理。其余行插管全身麻醉行手術(shù)。靜脈誘導插管，連麻醉機行人工通氣，潮氣量8～10ml/kg，持續泵注異丙酚、芬太尼或瑞芬太尼（0.002％）混合液，間斷推注萬(wàn)可松或順式阿曲庫胺，復合吸入少量異氟醚或七氟醚，維持麻醉。常規監測血壓、心電、血氧飽和度，必要時(shí)行中心靜脈壓和有創(chuàng )動(dòng)脈壓監測。

2 結果 1例腰麻在麻醉后血壓迅速下降，經(jīng)快速補液的同時(shí)先后靜注3次麻黃素共計30mg后血壓后穩定。12例插管全麻，術(shù)中鎮痛完善，肌松滿(mǎn)意。術(shù)中積極擴容，其中1例失血性休克患者輸液量達6000ml，其中輸血2000ml，同時(shí)加強液體入量的控制，無(wú)1例發(fā)生肺水腫，手術(shù)歷時(shí)最長(cháng)者達5h。術(shù)后15～30min蘇醒10例，昏迷1例（合并顱腦損傷），1例因肺損傷需長(cháng)時(shí)間呼吸機輔助呼吸術(shù)畢行氣管切開(kāi)。術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)1例麻醉后遺癥發(fā)生。

3 討論

3.1 擠壓綜合征臨床特點(diǎn) 擠壓綜合征（CS）是指四肢或軀干肌肉豐富部位長(cháng)時(shí)間受壓解除后出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能障礙為主要特征的臨床征候群。本組19例患者均符合CS診斷。本次大地震所致CS患者主要有以下三個(gè)特征：（1）腎臟功能受損是主要特點(diǎn)：受壓組織解除擠壓后大量肌紅蛋白入血經(jīng)腎小球濾出沉積在腎小管發(fā)生阻塞，創(chuàng )傷時(shí)機體釋放大量縮血管物質(zhì)，低血容量、缺血再灌注和炎癥介質(zhì)等多種因素共同作用，使腎小球缺血、小管細胞變性壞死而致急性腎功能衰竭。（2）低血容量或休克：CS患者因大面積皮膚軟組織損傷，大量體液進(jìn)入組織間隙，或骨折致大血管出血或長(cháng)時(shí)間禁食致有效循環(huán)不足，甚至失血性休克［1］。（3）復合傷較多并嚴重感染，增添了麻醉處理的風(fēng)險。

3.2 麻醉處理措施 本組患者手術(shù)的麻醉處理較成功，我們關(guān)鍵在于采取了以下措施。

3.2.1 重視麻醉前病情估計和處理 了解重要器官特別是腎臟功能受損情況，并與內、外科之間協(xié)調，在準備手術(shù)的同時(shí)積極內科藥物或透析治療改善高氮質(zhì)血癥，糾正水－電解質(zhì)及酸堿失衡，力爭血鉀控制在5.5mmol/l以下；此類(lèi)病人對鎮靜、催眠藥物反應有所增強，術(shù)前用藥必須謹慎并需認真觀(guān)察，防止出現過(guò)度鎮靜、通氣量不足和氣道反應降低［2］。了解復合傷，對血氣胸患者先行胸腔閉式引流再氣管插管再機械通氣，避免發(fā)生嚴重的張力性氣胸。

3.2.2 麻醉選擇與麻醉用藥 （1）局部浸潤麻醉：因CS患者傷勢較重，此類(lèi)麻醉幾乎不予采用。(2)神經(jīng)阻滯麻醉：操作簡(jiǎn)便，適宜單純上肢手術(shù)。 （3）椎管內麻醉：對于下腹部或下肢手術(shù)可以用腰麻或硬膜外麻醉。但阻滯交感神經(jīng)后血液動(dòng)力學(xué)不穩定、擺體位的困難及凝血機制紊亂限制了此類(lèi)麻醉的應用。 （4）靜脈全身麻醉：方法簡(jiǎn)單、效果確切，特別適用于小兒短小手術(shù)，同時(shí)加強呼吸道管理。（5）氣管插管全身麻醉：為CS患者提供完善的止痛和良好的肌松而充分暴露手術(shù)野，是本組患者較理想的麻醉方式。為避免延誤搶救時(shí)間或加重機體出血均運用快速插管，而且充分考慮到藥物的清除率，作用時(shí)間、藥效強度都受腎衰影響，麻醉藥物、用量都應做了調整。對少尿、無(wú)尿患者，誘導及維持肌松藥用靠自行降解，無(wú)需經(jīng)腎臟移除的順式阿曲庫胺，用異丙酚、瑞芬尼及并復合少量的吸入藥七氟醚等短效藥物維持麻醉，以減少藥物在體內蓄積。為避免加重高血鉀致嚴重心律失常甚至心臟驟停，不用琥珀膽堿誘導。對于明顯血容量不足患者，鎮靜藥用對血液循環(huán)影響較小的依托咪酯。整個(gè)手術(shù)注意控制藥物用量，麻醉不宜過(guò)深。積極補充血容量，調節水電解質(zhì)－酸堿平衡紊亂，保護腎功能［3］給予平衡液及適量膠體補充血容量，為避免庫存血導致或加重高血鉀，均輸注新鮮血。為增加尿量改善腎臟功能，補充血容量的同時(shí)，術(shù)中持續泵注小劑量多巴胺（1－3ug/kg.min）擴張腎血管，血容量補足的情況下，給予速尿40～80mg，并輸注5%NaCO3（1～2ml/kg）堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白、酸性物質(zhì)及鉀離子的排泄。對無(wú)尿型急性腎功能衰竭患者，宜與血液透析中心一道，施行術(shù)中持續腎臟替代治療（CRRT），度過(guò)麻醉手術(shù)期。

3.2.3 麻醉期間監測 常規心電圖、脈搏氧飽和度，無(wú)創(chuàng )血壓監測。對重癥患者，應在中心靜脈壓、有創(chuàng )動(dòng)脈監測指導下精確輸液；必要時(shí)血氣分析了解內環(huán)境；肌松監測指導肌松用藥；體溫監測也不容忽視。 綜上所述，正確的麻醉前診斷、合理的麻醉選擇、用藥和積極有效的術(shù)中治療措施，直接影響CS患者的治療效果和預后。