關(guān)于腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應用

【摘要】 目的 探討腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)、單純硬膜外麻醉（EA）在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）中的臨床效果和安全性。方法 擇期行TURP的患者120例，隨機分成CSEA組和EA組，每組60例采用。麻醉過(guò)程中監測循環(huán)及呼吸相關(guān)參數，觀(guān)察麻醉效果、并發(fā)癥及不良反應。結果 2組麻醉效果均滿(mǎn)意，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，麻醉前、手術(shù)開(kāi)始及結束時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化在組內和組間比較無(wú)顯著(zhù)性差異（P>0.05）；2組均無(wú)術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等不良反應發(fā)生。EA組有5例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，CSEA組無(wú)一例發(fā)生（P<0.01）。結論 CSEA、EA應用于TURP均能取得安全滿(mǎn)意的麻醉效果，CSEA能更好地防止閉孔反射的發(fā)生，更能滿(mǎn)足TURP的要求。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；麻醉；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；效果

前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見(jiàn)病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已成為治療BPH的常用手術(shù)方法［1］。因BPH患者年齡均較大，早期TURP多選擇單純硬膜外麻醉（EA）［2］，近年來(lái)隨著(zhù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)的研究和推廣，其已被逐漸應用到TURP中。本研究擬通過(guò)對比觀(guān)察此2種麻醉方法的效果，為臨床TURP麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 ASAⅠ-Ⅱ級擇期行TURP的患者120例，年齡57～82歲，體重（54～83） kg，其中56例患者有高血壓，5例有慢性阻塞性肺病。隨機分成CSEA組（n=60）和EA組（n=60）。

1．2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規鼻導管吸氧3 L/min，監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開(kāi)放靜脈通道，靜脈輸注復方乳酸鈉溶液200～300 ml。CSEA組采用B-D型腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針26 G/16 G，經(jīng)L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，注入重比重布比卡因7.5~12 mg（0.75%布比卡因1～1.5 ml+10%葡萄糖1 ml，腦脊液稀釋至3 ml），而后硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，仰臥位后調節痛覺(jué)阻滯平面達T8水平(針刺法)。若術(shù)中阻滯平面偏低，不能滿(mǎn)足手術(shù)要求，則經(jīng)硬膜外導管單次追加1.5%利多卡因3～5 ml。EA組經(jīng)L3-4間隙硬膜外穿刺，硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，分次注入1%利多卡因+0.25%地卡因10～15 ml，使痛覺(jué)阻滯平面達T8水平，術(shù)中必要時(shí)追加藥物;術(shù)中靜脈注射哌替啶20~40 mg。

1．3 觀(guān)察指標 ①連續監測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。②觀(guān)察低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等麻醉并發(fā)癥及術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等不良反應。

1．4 統計學(xué)處理 計量資料采用±s表示，組內組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗(確切概率法)；P<0.05為有顯著(zhù)性差異。 2 結 果

所有患者均順利完成手術(shù)。 CSEA組有3例、EA組有2例發(fā)生低血壓〔平均動(dòng)脈壓（MAP）下降大于麻醉前基礎值的30%〕，均經(jīng)加快輸液速度、輸注代血漿、靜脈注射小劑量麻黃堿（5～10 mg）糾正，2組低血壓的發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)性差異（P>0.05），術(shù)中無(wú)一例使用阿托品。 2組患者SpO2均高于麻醉前，SBP、DBP、HR在麻醉前、手術(shù)開(kāi)始及結束時(shí)的變化在組間和組內差異均無(wú)顯著(zhù)性（P>0.05）（表1）。2組患者無(wú)一例出現術(shù)中惡心嘔吐，術(shù)后隨訪(fǎng)72 h，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后頭痛。EA組有5例在術(shù)中出現閉孔神經(jīng)反射，CSEA組則無(wú)一例發(fā)生，2組間有顯著(zhù)性差異（P<0.01）。 表1 2組患者SBP、DBP、HR、SpO2的變化

3 討 論

老年患者術(shù)前合并癥較多，心血管功能較差，并常伴有呼吸系統疾病，術(shù)中需保證血流動(dòng)力學(xué)穩定，盡量不影響呼吸功能，維持機體的氧供需平衡。因此麻醉選擇應盡量簡(jiǎn)單，以減少對患者的生理干擾，但又需有效地抑制手術(shù)刺激引起的應激反應，維持麻醉期間的生理狀態(tài)。本研究中采用小劑量布比卡因行CSEA，起效快，麻醉效果滿(mǎn)意?？刂坡樽砥矫嬖赥8以下，BP、HR在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化較小，與EA組也無(wú)顯著(zhù)性差異；術(shù)中持續低流量吸氧，SpO2均大于97%，無(wú)一例發(fā)生呼吸抑制；術(shù)中未見(jiàn)惡心嘔吐的發(fā)生。資料表明，老年人脊麻后頭痛發(fā)生較少［3］，本研究中患者術(shù)后無(wú)頭痛發(fā)生，此與腰穿針細、腦脊液外滲少亦有關(guān)［4］。因此，CSEA與EA均適合于TURP。閉孔神經(jīng)由L2-4脊神經(jīng)前支組成。TURP選用EA時(shí)部分患者由于腰骶神經(jīng)阻滯不完善，術(shù)中可能因刺激膀胱側壁而發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，主要表現為同側下肢的急劇內收、內旋，嚴重的可導致膀胱穿孔，常需輔以閉孔神經(jīng)阻滯，以防止閉孔反射的發(fā)生。而CSEA既保留了腰麻對腰骶神經(jīng)阻滯完善、盆腔組織松弛的優(yōu)點(diǎn)，又可經(jīng)硬膜外導管按需追加局麻藥，彌補腰麻阻滯平面和阻滯時(shí)間不足的情況，滿(mǎn)足手術(shù)要求，并同樣可進(jìn)行術(shù)后連續硬膜外鎮痛（PCEA）［5］。 綜上所述，作者認為CSEA較EA更能滿(mǎn)足TURP的要求。

［1］ 吳 齊.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥［J］.江蘇醫藥，2005，31（9）:710-711.

［2］ 王俊科，王多友，王鳳學(xué)，等譯. 臨床麻醉手冊［M］.第5版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：354.

［3］ 杭燕南，莊心良，蔣 豪，等.當代麻醉學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：829.

［4］ 尹友初.羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的臨床應用［J］.中國臨床醫生，2003， 31（1）：39-40.

［5］ 徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：392.