氟比洛芬在肝癌射頻消融術(shù)麻醉中的應用

作者：黃婉， 龍浴輝， 李 毅，， 賴(lài)仁純， 王旭東， 陳敏山， 許梅曦

【摘要】 【目的】 探討肝癌射頻術(shù)中應用氟比洛芬是否可以減少靜脈麻醉導致的呼吸抑制的發(fā)生?！痉椒ā窟x擇射頻治療肝癌患者60例，隨機分為K組和N組，每組各30例，其中K組術(shù)前15 min靜脈注射氟比洛芬50 mg，N組術(shù)前15 min靜脈注射生理鹽水5 mL，兩組均以異丙酚復合瑞芬太尼微量泵維持麻醉。使記錄術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后5 min及患者術(shù)后蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏氧飽和度及呼吸頻率，監測動(dòng)脈血二氧化碳分壓；記錄患者蘇醒時(shí)間；記錄出現術(shù)中體動(dòng)、呼吸暫停的例數?！窘Y果】 瑞芬太尼用量K組［（0.22±0.03）mg］顯著(zhù)少于N組[（0.51±0.07）mg，P< 0.01］。術(shù)中體動(dòng)K組（2例）少于N組（7例），呼吸暫停N組（12例）顯著(zhù)大于K組（2例）?！窘Y論】 氟比洛芬可以減少肝癌射頻術(shù)中瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等副作用的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 全憑靜脈麻醉； 射頻消融； 瑞芬太尼； 氟比洛芬

Application of Flurbiprofen Axetil Injection in Total Intravenous Anesthesia

Abstract: 【Objective】 Percutaneous radiofrequency ablation (PRFA) is a new and effective mini-invasive surgery for small hepatocellular carcinoma. This study was to observe if flurbiprofen axetil injection used in PRFA can reduce the reaction of respiratory depression.【Methods】 Sixty patients scheduled for PRFA were pided randomly into two groups: Group K and Group N. Those in Group K received flurbiprofen axetil injection at the dose of 50 mg 15 min before PRFA， and the patients in group N were given normal saline (NS) 5 mL at the same time. The two groups were given continuously intravenous infusion of remifentanil combined with propofol by micro pump. The mean arterial pressure (MAP)， heart rate (HR)， pulse oxygen saturation (SPO2)， respiratory rate (RR)， and partial pressure of carbon dioxide in artery (PaCO2) and recovery time were recorded. The lower limb movement， apnea， and body movements were recorded during operation. 【Results】The total consumption of remifentanil in group K [(0.22±0.03) mg] was less than that in group N [(0.51±0.07) mg] (P < 0.01). Patients had less lower limb movement and less respiratory depression reaction in group K than that in group N. 【Conclusions】 Flurbiprofen axetil injection can reduce the consumption of remifentanil and reduce the reaction of respiratory depression in anthesia for PRFA.

Key words: total intravenous anesthesia; radiofrequency ablation; remifentanyl; flurbiprofen axetil injection

[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)， 2007， 28（6）:688-690]

經(jīng)皮射頻消融術(shù)目前被認為是治療小肝癌有效的微創(chuàng )手術(shù)[1，2]，具有創(chuàng )傷小，術(shù)后恢復快的特點(diǎn)。手術(shù)的麻醉方式常用的有硬膜外麻醉、全憑靜脈麻醉等，其中瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉效果確切，術(shù)后患者蘇醒快[3]，是射頻手術(shù)最常用的麻醉方法之一，但是患者術(shù)中容易出現呼吸抑制甚至呼吸暫停，需要輔助呼吸[3]。氟比洛芬是非甾體類(lèi)靶向鎮痛藥，藥物只靶向分布到手術(shù)切口部位（腫瘤部位）發(fā)揮其鎮痛作用，本研究采用氟比洛芬于射頻術(shù)前15 min靜脈注射，觀(guān)察是否可以減少瑞芬太尼用量，從而降低呼吸抑制的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2006年10月期間，中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽外科收治的60例小肝癌行PRFA (Percutaneous radiofrequency ablation)術(shù)患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無(wú)重大心肺疾患及明顯肝腎功能障礙，無(wú)長(cháng)期使用阿片類(lèi)藥物病史。采用隨機數字表把患者為氟比洛芬組（K組）及對照組（N組），每組30例，兩組患者的年齡，性別比例以及腫瘤位置差異無(wú)統計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規禁食、禁飲8 h；開(kāi)放左前臂靜脈以平衡鹽液維持，面罩給氧（4~6 L/min）。使用Goldway UT4000型監護儀監測平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）。K組術(shù)前 15 min靜脈注射氟比洛芬50 mg，N組術(shù)前15 min靜脈注射生理鹽水 5 mL，兩組患者術(shù)前5 min均用微量麻醉注射泵(Alaris) 以0.05 ?滋g·min-1·kg-1速度靜脈注入瑞芬太尼，手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予異丙酚 1～1.5 mg·kg-1負荷劑量后均以微量注射泵（Alaris）以1.5~3 mg·h-1·kg-1的速度持續輸注。

術(shù)中麻醉深度采用OAA/S（ the Observer′s Assessment of Alertness /Sedation)評分評定[4]，術(shù)中維持OAA/S評分于1分，如果評分≥2分，將瑞芬太尼輸注速率以 0.02 ?滋g·min-1·kg-1遞增，最高不超過(guò) 0.2 ?滋g·min-1·kg-1。如出現收縮壓< 80 mmHg，則每次靜注麻黃素 5 mg，同時(shí)瑞芬太尼的輸注速率以 0.02 ?滋g·kg-1·min-1 遞減；如出現HR < 55次/min，則每次靜注阿托品 0.2 mg，2 min內心率未達到60次/min以上時(shí)，可重復使用阿托品0.2 mg靜注；術(shù)中若出現呼吸抑制征象如SPO2進(jìn)行性下降低于 90%，或者呼吸頻率減慢，低于 6次/min，給予麻醉面罩輔助通氣，必要時(shí)暫停瑞芬太尼泵入或者靜注納絡(luò )酮0.2 mg直至自主呼吸恢復正常。手術(shù)結束時(shí)停用異丙酚及瑞芬太尼。

1.3 監 測

記錄手術(shù)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后5 min（T2）及患者術(shù)后蘇醒時(shí)（T3）各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、RR及SPO2。測量術(shù)前、術(shù)中及患者術(shù)后蘇醒時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。記錄出現術(shù)中肢動(dòng)、呼吸暫停(呼吸停止時(shí)間 >1 min)的例數。

1.4 統計學(xué)分析方法

所得數據結果以均數±標準差(ｘ±ｓ)表示，采用SPSS 11.5 統計學(xué)分析軟件包處理，用t 檢驗進(jìn)行統計學(xué)分析，組間比較用單向方差分析，計數資料用χ2檢驗，P< 0.05為有顯著(zhù)性差異。

2 結 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、異丙酚用量無(wú)顯著(zhù)性差異，瑞芬太尼用量K組[（0.22±0.03）mg]顯著(zhù)少于N組[（0.51±0.07）mg，P < 0.05，表1]。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組MAP均有明顯下降，兩組的平均動(dòng)脈壓下降無(wú)顯著(zhù)性差異。N組術(shù)中動(dòng)脈血PaCO2明顯高于K組，但兩組術(shù)后動(dòng)脈血PCO2無(wú)顯著(zhù)性差異（表2）。術(shù)中體動(dòng)K組（2例）少于N組（7例），呼吸暫停N組（12例）顯著(zhù)大于K組（2例）。

3 討 論

PRFA是借助影像技術(shù)，將治療電極針在B超或者CT引導下插入瘤體，電極發(fā)出的射頻波轉化為熱能，進(jìn)而使腫瘤凝固壞死的微創(chuàng )治療技術(shù)，手術(shù)對麻醉的要求主要是足夠的鎮痛。

瑞芬太尼主要與?滋受體結合，具有?滋受體激動(dòng)劑的所有藥效動(dòng)力學(xué)特征：止痛、鎮靜作用與及阿片類(lèi)的副作用如呼吸抑制、惡心和嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、肌緊張和瘙癢。瑞芬太尼為高度脂溶性，起效時(shí)間為1.1 min，清除率約為40~60 mL·kg-1·min-1終末半衰期6~36 min，短效是瑞芬太尼的優(yōu)點(diǎn)，但應用不當也可成為它的最大缺點(diǎn)?？焖傧沟猛Ｋ幒蟛∪颂K醒時(shí)止痛不夠。持續滴注液會(huì )造成呼吸停止、胸肌僵硬、呼吸抑制和低血壓 [5-7]。

氟比洛芬為一種靜脈用制劑，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成。脂微球（lipid microspheres， LM）是一種以脂肪油為軟基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒體分散系，平均直徑為200 nm，外膜為卵磷脂，內層為軟基質(zhì)油，其中包裹脂溶性藥物。作為新型藥物載體系統，脂微球對其所包裹的藥物的藥效主要有3個(gè)方面的影響：①靶向性，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強藥效；②控制包裹藥物的釋放，使藥效持續時(shí)間更長(cháng)；③易于跨越細胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間。氟比洛芬本身就是非甾體類(lèi)抗炎藥中作用較強，副作用較小的一種藥物，再以脂微球為載體制成氟比洛芬酯注射液，進(jìn)一步增強其作用，減少副反應，優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態(tài)病人的蘇醒；還可以與阿片類(lèi)鎮痛藥聯(lián)合使用，在不增加阿片類(lèi)藥物的用量和不良反應的情況下，增加鎮痛效果。氟比洛芬靜脈注射15 min出現鎮痛作用；30 min鎮痛效果明顯；1～6 h可達最佳鎮痛狀態(tài)；作用持續時(shí)間8 h以上 [8-10] 。

瑞芬太尼對循環(huán)和呼吸功能影響成劑量依賴(lài)性，術(shù)前15 min靜脈注射氟比洛芬可以達到一定的鎮痛效果，可以顯著(zhù)減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，從而達到減輕瑞芬太尼的副作用的效果，在本研究中，對照組（N組）呼吸抑制率高達40% ，K組僅為6.7%，雖然復合氟比洛芬之后呼吸抑制的發(fā)生率降低，但術(shù)中仍然必須加強監測，并做好輔助通氣的準備。本試驗瑞芬太尼的初始用量為0.05 ?滋g·min-1·kg-1，對循環(huán)的抑制不甚明顯，手術(shù)開(kāi)始時(shí)MAP的下降考慮與異丙酚的首量有關(guān)。氟比洛芬為單純的非甾體類(lèi)鎮痛藥，并無(wú)全麻的效果，所以并不能降低術(shù)中異丙酚的用量。同時(shí)由于瑞芬太尼代謝迅速，手術(shù)結束后不久患者即感疼痛，而氟比洛芬的作用持續時(shí)間達到8 h以上，可以給患者提供術(shù)后較長(cháng)時(shí)間的鎮痛效果。

綜上所述，射頻術(shù)前15 min靜脈注射氟比洛芬50 mg可以顯著(zhù)減低瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制的發(fā)生率。