腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)360例臨床總結

【摘要】 目的 基層醫院廣泛開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)，常用連續硬膜外方法行臨床麻醉。其方法單一，盆腔神經(jīng)阻滯不完全，牽拉反應重，大多數時(shí)需輔助用藥，均能影響新生兒呼吸。腰硬聯(lián)合麻醉，作為一項新技術(shù)，在各大中型醫院廣泛開(kāi)展。我院自2005年引進(jìn)此項技術(shù)。多用于中、下腹及下肢手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是反應輕微，方法先進(jìn)，起效快，安全、效果滿(mǎn)意。從而解決了阻滯不全時(shí)輔助用藥問(wèn)題，避免了對胎兒的影響。方法 收集我院自2010年1月——2011年6月期間共計360例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者。應用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，該方法的效果、優(yōu)缺點(diǎn)等情況。結果 麻醉阻滯效果完善，肌松好，約占93.5%。麻醉失敗占1%，麻醉操作結束患者平臥后多數出現血壓、心率改變，均經(jīng)及時(shí)對癥處理后糾正。討論 對腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)操作失敗原因及適應癥、禁忌癥進(jìn)行討論總結。

【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉 剖宮產(chǎn)術(shù)

我院自2005年引進(jìn)腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)。廣泛應用于中、下腹及下肢手術(shù)，其婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)。該麻醉對生理影響小，起效快，反應輕微，安全，方法先進(jìn)，麻醉效果滿(mǎn)意。從而解決了麻醉阻滯不全時(shí)輔助用藥問(wèn)題，從而避免了對胎兒的影響。本文就我院2010年1月——2011年6月間共360例婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)患者進(jìn)行臨床觀(guān)察、總結，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2011年6月共360例剖宮產(chǎn)術(shù)，ASAⅠ-Ⅱ的，年齡21-41歲，平均體重60±5kg，妊娠足月的初產(chǎn)婦，無(wú)其他系統疾病的。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食水6小時(shí)，術(shù)前30分鐘根據患者情況肌注阿托品0.3-0.5mg，入手術(shù)室后建立靜脈通道、測量血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽合度。取側臥位，確定穿刺點(diǎn)。常選擇L2-3或L3-4間隙，常規消毒鋪無(wú)菌單。穿刺點(diǎn)應用碳酸利多卡因5ml做局麻，應用硬膜外穿刺針，進(jìn)行直入緩進(jìn)，阻力消失法穿刺，達硬膜外腔，注氣無(wú)阻力，回吸無(wú)血及腦脊液流出，經(jīng)穿刺針腔刺入腰穿針，待腦脊液流出后，注入0.75%的布比卡因0.8—1.0ml（6.0—7.5 mg），注入速度10—20秒，注畢退針，頭向置入硬膜外導管約3.5—4.5cm，固定導管，平臥，測試麻醉平面，根據麻醉平面調整手術(shù)床。如未達到手術(shù)要求，可以從硬膜外導管注入3—5 ml碳酸利多卡因，以保持導管內通暢，便于手術(shù)中硬膜外腔注藥及術(shù)后鎮痛的應用。待麻醉平面達到預定效果開(kāi)始手術(shù)。

2結果

麻醉阻滯效果完善，肌松好，336例，占93.5%；麻醉平面不理想，牽拉腹膜有反應，需硬膜外給藥的約20例，占5.5%；鎮痛不全，給予輔助麻醉完成手術(shù)的4例，占1%。麻醉操作結束平臥后多數出現血壓下降，心率改變。均經(jīng)過(guò)及時(shí)對癥處理后病癥改善?；謴偷叫g(shù)前水平，順利完成手術(shù)，母嬰平安。麻醉持續時(shí)間，肌松約1—1.5小時(shí)。無(wú)痛2—3小時(shí)。部分患者術(shù)終時(shí)出現宮縮痛。 3討論

優(yōu)缺點(diǎn) 椎管內麻醉，對基層醫院應用最多，具有操作簡(jiǎn)便，易于掌握，費用低，用藥少等優(yōu)點(diǎn)。以往都是單獨使用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，各自都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)和局限性。以前工作中，以連續硬膜外麻醉應用最多，最為廣泛，成為基層醫院開(kāi)展腹部及下肢手術(shù)的主要麻醉方法。連續硬膜外麻醉可控性好，對循環(huán)、呼吸、生理影響小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，毒副作用小，但連續硬膜外麻醉，起效慢，肌松不滿(mǎn)意，牽拉反應明顯，常出現惡心、嘔吐、鼓腸等現象，從而影響手術(shù)操作，患者感到不舒服。特別是剖宮產(chǎn)手術(shù)，對盆腔神經(jīng)叢阻滯不全，術(shù)中均有不同程度的疼痛及肌緊張，麻醉效果不理想，多數需輔助麻醉。而此類(lèi)藥物對胎兒均有不同程度的影響。腰硬聯(lián)合麻醉方法聯(lián)合應用，優(yōu)勢互補，克服了各自的局限性，使麻醉效果得到了提高，麻醉技術(shù)得到了改進(jìn)和發(fā)展。初期腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)采用兩點(diǎn)穿刺法，當時(shí)操作復雜，也增加了損傷，觀(guān)察麻醉平面容易混淆，不易分便。隨著(zhù)麻醉方法的改進(jìn)，“針內針”的發(fā)明，使兩點(diǎn)穿刺一次單點(diǎn)完成，更易為麻醉醫生掌握，操作更加簡(jiǎn)便，生理干擾小?！搬槂柔槨钡难獒樶槒捷^細，圓型針尖側孔，減少對硬脊膜的損傷，腦脊液丟失少、頭痛等并發(fā)癥明顯降低。腰硬聯(lián)合麻醉使麻醉效果明顯提高，起效快，肌松好，可控性強，麻醉阻滯完全確切，同時(shí)便于術(shù)后鎮痛技術(shù)的應用，術(shù)后下肢恢復較快，使麻醉技術(shù)得到了發(fā)展和提高。但腰硬聯(lián)合麻醉也具有一定的缺點(diǎn)，對血壓影響明顯，特別是剖宮產(chǎn)手術(shù)有三分之一的病例出現了血壓波動(dòng)，均出現在麻醉后3-5分鐘，需應用血管緊張素藥物糾正。穿刺損傷出現下肢感覺(jué)異常，單側肢體麻木，肌力恢復緩慢，頭痛、惡心、嘔吐及心率改變均有發(fā)生，另外穿刺不成功，麻醉失敗也有出現。

穿刺失敗原因：⒈穿刺針遇骨性結構：可調整進(jìn)針角度，一般可糾正。⒉腰穿時(shí)無(wú)突破感，無(wú)腦脊液流出：成人腰段硬膜外腔后間隙之間較寬，穿刺針長(cháng)度不夠，或穿刺針偏離中線(xiàn)于脊髓成角，或呈切線(xiàn)方向不能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，需改變進(jìn)針角度。⒊有突破感，無(wú)腦脊液流出，或流出困難：多因腦脊液粘性、壓力影響或被腦脊膜碎片堵塞，骨性組織堵塞，側孔夾在硬膜中，也可因穿刺針本身的質(zhì)量問(wèn)題出現，可用注射器空抽，往往可以解決。⒋腦脊液漏出：腰麻針退出后腦脊液自針孔處流出，應給予高滲葡萄糖硬膜外腔注射，加壓按穿刺點(diǎn)等解決并囑患者去枕平臥時(shí)間延長(cháng)。有時(shí)硬膜外導管置入蛛網(wǎng)膜下腔，回吸有腦脊液流出，應退針重新穿刺置管。⒌無(wú)腰麻平面或阻滯不全出現，亞臨床阻滯水平，不能滿(mǎn)足手術(shù)需要，可加大硬膜外腔給藥來(lái)滿(mǎn)足手術(shù)需求或更改麻醉方式。

腰硬聯(lián)合麻醉的適應癥、禁忌癥：適應癥、凡ASAⅠ-Ⅱ級的均可采用。營(yíng)養不良、消瘦、妊高癥、子癇者應慎用。禁忌癥有血容量不足、休克、嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中樞神經(jīng)系統疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)病變、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血機制障礙、不合作者。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、用藥量少、阻滯完善、對循環(huán)呼吸干擾相對較小，可連接術(shù)后鎮痛泵及連續硬膜外不受時(shí)間限止的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也減少腰麻術(shù)后頭痛的發(fā)生，可視為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，值得臨床推廣應用。